腺苷脱氨酶对小儿社区获得性肺炎的鉴别诊断作用

徐福胜 张建伟 高洪芬 马显亮

腺苷脱氨酶对小儿社区获得性肺炎的鉴别诊断作用

徐福胜 张建伟 高洪芬 马显亮

目的 探讨血清腺苷脱氨酶(ADA)检测对小儿社区获得性肺炎(CAP)的鉴别诊断价值。方法 选取200例临床诊断为CAP的患儿，其中100例为细菌感染组，100例为病毒感染组，同时选取100名正常健康体检儿童作为对照组，分别检测3组儿童血清ADA水平。结果 病毒感染组患儿血清ADA水平(26.8±10.3)U/L，细菌感染组患儿血清ADA(16.1±5.3)U/L，正常对照组儿童血清ADA(15.9±5.1)U/L，结果显示病毒感染组患儿血清ADA水平明显高于细菌感染组与正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，细菌感染组与正常对照组之间血清腺苷脱氨酶水平差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 检测患儿血清腺苷脱氨酶有助于小儿社区获得性肺炎细菌感染与病毒感染的鉴别诊断。

腺苷脱氨酶;小儿社区获得性肺炎;细菌感染;病毒感染

儿童社区获得性肺炎(CAP)指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对医院获得性肺炎(HAP)而言。指肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变，不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎［1］。儿童CAP常见的病原体主要有细菌(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等)、病毒［如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒(ADV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒等］与非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)等［2］，其临床表现多样，直接查明病原体较困难，易造成误诊，延误治疗。为了探讨利用检测血清腺苷脱氨酶(ADA)活性对细菌感染性小儿CAP与病毒感染性小儿CAP进行鉴别诊断的价值，本研究选取本院收治的200例小儿社区获得性肺炎病例，检测其血清ADA水平，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年7月入住本院的CAP患儿，肺炎的诊断依据为中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］。全部病例以临床表现、胸部X线检查、细菌培养、病毒核酸检测及血清学检测结果确定肺炎类型，其中细菌感染性CAP小儿(细菌感染组)100例，男61例，女39例;年龄7个月～10岁，平均年龄(3.2±1.1)岁;病毒感染性CAP小儿(病毒感染组)100例，其中男53例，女47例;年龄6个月～11岁，平均年龄(4.2±2.1)岁;排除细菌与病毒混合感染病例及非典型肺炎患儿病例。选择同期健康小儿为正常对照组100例，其中男59例，女41例;年龄9个月 ～12岁，平均年龄(5.2±2.9)岁;近期无呼吸道感染史。3组儿童的性别比、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂:血清APA检测仪器为罗氏P800全自动生化分析仪，试剂、校准品及质控品由德国罗氏诊断公司提供。白细胞分类计数加C-反应蛋白检测仪器为法国ABX MicrosCRP 200全自动血细胞+定量CRP分析仪。降钙素原检测仪器为罗氏E411电化学发光分析仪，试剂、校准品及质控品由德国罗氏诊断公司提供。呼吸道病毒抗原检测试剂盒由上海贝西生物技术有限公司提供，直接荧光法(DFA)对鼻咽分泌物标本中呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)等进行快速诊断。病毒核酸检测为厦门安普利(AMPLLY)PCR检测仪，试剂由安普利公司提供。肺炎支原体及肺炎衣原体检测试剂盒为欧蒙医学实验诊断股份公司生产。细菌检测由珠海市迪尔生物工程有限公司DL-96细菌测定系统及全自动血培养系统。

1.2.2 实验室检查:所有患儿入院2 h内、抗感染药物治疗前分别采集呼吸道分泌物和静脉血进行多病原联合检测。免疫荧光法及聚合酶链法(PCR)检测鼻咽拭子标本中的呼吸道病毒抗原及核酸，痰液用于行细菌培养，静脉血检测血清C-反应蛋白、白细胞计数、降钙素原、ADA及肺炎支原体、肺炎衣原体IgM。所选取病毒感染组患儿均经过病毒抗原检测、病毒核酸检测阳性，且细菌培养结果阴性;所选取细菌感染组患儿均经过细菌培养结果阳性培养出致病性细菌，并且病毒抗原学检测、病毒核酸检测阴性。血清ADA采用过氧化物酶法测定，以血清ADA值＞25 U/L为有临床意义，所有操作严格按照SOP文件执行。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAP细菌感染类型 选取其中病原学检查确诊单纯细菌感染或病毒感染病例各100例，排除其中混合感染病例及非典型病原体感染病例，并选取同时期健康体检儿童100例，对他们的血清ADA水平进行统计学处理。100例细菌感染性CAP患儿，其中流感嗜血杆菌感染患儿26例，肺炎双球菌感染患儿29例，金黄色葡萄球菌感染患儿16例，卡他莫拉菌感染患儿5例，化脓性链球菌感染患儿2例，大肠埃希氏菌感染患儿10例，肺炎克雷伯菌感染患儿9例，产酸克雷伯菌2例，不活跃大肠埃希氏菌1例。100例病毒感染性CAP患儿，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染患儿25例，腺病毒(ADV)感染患儿22例，流感病毒流感病毒(A型、B型)感染患儿19例，副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)感染患儿10例，巨细胞病毒感染患儿7例，EB病毒感染患儿13例，轮状病毒感染患儿2例，鼻病毒2例。

2.2 APA水平比较 病毒感染组患儿血清ADA活性明显高于细菌感染组与正常对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 不同研究组ADA水平比较n=100，U/L，±s

表1 不同研究组ADA水平比较n=100，U/L，±s

注:与病毒感染组比较，*P＜0.01

组别 血清ADA病毒感染组26.8±10.3细菌感染组 16.1±5.3*正常对照组 15.9±5.1*

3 讨论

CAP是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的疾病［4］，有报道称肺炎是5岁以下儿童的首要死亡原因［5］。婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点。另外在此年龄段免疫学上也有弱点，防御功能尚未充分发展，容易发生细菌、病毒、非典型病原体等病菌感染的疾患。这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重。近年来确定病原体的检测能力日渐提高，但无论哪种检测手段都需要一定时间，对于刚入院的患儿，抗病原体微生物治疗主要是根据经验治疗，不仅造成抗生素的药物滥用，同时造成患儿家庭的经济负担。因此快速、早期、准确的诊断对于小儿CAP诊治有重要意义。

儿童CAP细菌性与非细菌性的鉴别诊断以往有病原学检测，其中较为特异性的诊断方法大致可分为3种:(1)病原培养分离;(2)免疫学特异性抗原和抗体检测;(3)应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原特异性基因片段进行检测，这是目前直接检测病原的较好方法。以及白细胞计数及分类、C-反应蛋白测定、白细胞介素6(IL-6)、降钙素原(PCT)等检测项目［6］。但病原学检测受到标本及检测时机的限制，小儿不易留取合格标本，存在阳性检出率较低且费时的缺点，目前基因片段引物设计已成为可能，部分已有商品试剂盒，快速诊断优势使其具有临床指导价值，但特异性仍待提高，临床上也尚不能常规使用。而IL-6、降钙素原等试剂成本高，基层医院未广泛开展，因此，找到一种简便、快捷而且有效的区分细菌感染与病毒感染的方法，一直是检验工作者的一项重要的课题。

ADA是嘌呤核苷代谢过程的重要限速酶，属于巯基酶，每分子至少含2个活性巯基，其活性能对氯汞甲酸完全抑制。能催化(脱氧)腺苷脱氨转变为次黄嘌呤(脱氧)核苷，再经嘌呤核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排出体外。ADA与机体细胞免疫活性关系密切，测定血清、体液中的腺苷脱氨酶及其同工酶水平对某些疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及免疫功能的研究有重要临床意义［7］。ADA有3种同工酶，分别是ADA1、ADA1+CP和ADA2，其广泛存在于全身各组织中，以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量最高，肝、肺、肾和骨胳肌等处含量较低，而血液中ADA主要存在于红细胞、粒细胞和淋巴细胞，其活性约为血清的40～70倍，淋巴细胞内腺苷脱氨酶含量是红细胞内的10倍，其中T淋巴细胞的含量又高于B淋巴细胞，其是前T淋巴细胞分化为T淋巴细胞不可缺少的酶，与T淋巴细胞的分化与增值密切相关，尤其与T淋巴细胞的激活有关。有人认为ADA活性可作为细胞免疫新的指标［8］，成为一些疾病的诊断工具［9］。病毒感染性小儿CAP血清ADA活性升高可能是患儿的免疫系统受到刺激，淋巴细胞的数量增加、激活和分化异常，导致细胞内ADA释放入血所致。而细菌感染性小儿社区 CAP患儿无此变化，ADA水平不升高。随着ADA检测方法和检测仪器的进一步改进，ADA活性检测也成了一种方法简单、操作简便、结果准确的检测指标，它的广发应用必将为儿童CAP的病原学鉴别诊断提供一种更为简便的诊断方法。

小儿CAP感染类型的判断临床上主要依据病史、临床体征、肺部影像学检查、病原学及全血白细胞计数加分类、C-反应蛋白、IL-6、PCT原等实验室检查，其中病原学检查被认为是诊断的“金标准”。但肺炎的血培养、痰培养以及病毒检测如血清学检查、病毒核酸检测等存在灵敏度差、周期长的情况。本研究显示病毒感染性肺炎的血清ADA水平明显高于细菌感染性肺炎，二者差异有统计学意义(P＜0.01)。结果提示，血清ADA检测可以作为细菌感染性小儿CAP与病毒感染性小儿CAP的鉴别诊断指标，具有一定的临床应用价值，值得在临床上推广。

1 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义.中国实用儿科杂志，2003，18:517-518.

2 刘恩梅.小儿社区获得性肺炎病原学研究进展及临床对策.实用医院临床杂志，2005，2:23-25.

3 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29:651.

4 杨显先.儿童社区获得性肺炎诊断与治疗.右江医学杂志，2006，34:318-319.

5 陈蓉，郝创利，赵根明，等.3岁以下学研究.中国当代儿科杂志，2008，10:143，145.

6 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2013，51:745-752.

7 刘九江，张立.腺苷脱氨酶活性测定方法学及临床应用.国际检验医学杂志，2007，30:690-691.

8 Lee SJ，Hwang HS，Kim BN，et al.Changes in serum adenosine deaminase activity during normal pregnancy.J Korean Med Sci，2007，22:718-721.

9 Arroyo M，Soberman JE.Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericardial effusion.Am J Med Sci，2008，335:227-229.

R 725.631

A

1002-7386(2015)23-3574-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．017

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号:ZD20140065)

061100 河北省黄骅市人民医院检验科

2015-06-10)