经足底弓腔内成形术治疗踝下动脉闭塞性疾病

王 炜 刘长建

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院血管外科，南京 210008)



·临床研究·

经足底弓腔内成形术治疗踝下动脉闭塞性疾病

王 炜*刘长建

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院血管外科，南京 210008)

目的 评价经足底弓腔内成形技术治疗踝下动脉闭塞性病变的可行性和疗效。 方法 2012年10月～2014年1月，对12例(14条患肢)踝下动脉闭塞性病变，采用足底弓腔内成形技术，顺行或逆行成功通过病变，对闭塞段行球囊扩张治疗。观察术后6个月的疼痛视觉模拟评分(VAS)，足背或胫后动脉搏动评分，踝肱指数(ABI)，患肢侧足背经皮氧分压(TcPO2)和溃疡愈合情况。 结果 9例(11条患肢)技术成功，除1例术后2个月死于脑血管意外外，其余8例(10条患肢)随访6个月，缺血症状无复发，VAS、ABI、TcPO2分别从术前的5.68±1.09，0.60±0.04，(25.71±5.25)mm Hg，改善至术后6个月的0.44±0.27，0.87±0.05，(35.90±5.28)mm Hg(P<0.05)，动脉搏动评分明显提高(P=0.004)。溃疡均愈合，未出现相邻神经、血管损伤等严重并发症。1例技术不成功者因疼痛无缓解，感染未控制，行小腿截肢术。 结论 经足底弓腔内成形对治疗踝下动脉闭塞性病变具有良好前景，但长期效果有待进一步研究。

慢性闭塞性病变； 踝下动脉； 重症肢体缺血； 足底弓技术； 介入治疗

膝下(below-the-knee，BTK)动脉狭窄闭塞导致的缺血可发展为重症肢体缺血(critical limb ischemia，CLI)。随着技术进展，用于冠状动脉血运重建的技术已广泛用于腘下动脉的经皮血运重建，相关研究较多，且已取得满意的疗效[1，2]。但由于踝下动脉直径更小，病变多弥漫狭窄钙化，甚至长段闭塞，所以相关报道较少。踝下(below-the-ankle，BTA)动脉闭塞无法行下肢动脉远端旁路移植术，一旦药物治疗无效，短期内往往会出现远端足趾坏死，致残率、致死率高。本研究回顾性分析2012年10月～2014年1月应用足底弓腔内成形术治疗12例(14条患肢)踝下动脉闭塞的慢性CLI患者的临床资料，评价其可行性和疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例(14条患肢)，男8例，女4例。年龄59～88岁，平均67.7岁。左侧10条，右侧4条。病程2个月～2年，中位数3个月。均有静息痛，其中8条患肢足部难治性溃疡，2条患肢足趾局灶性坏疽。单纯动脉硬化闭塞症3例，糖尿病足9例。1例有同侧胫动脉腔内成形手术史，2例分别有1次及2次同侧肢体截趾手术史。合并高血压5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，脑梗死后遗症2例，均使用相关药物控制，合并症病情稳定。

纳入标准：①至少1条胫动脉通畅，但踝下足背或足底内、外侧动脉长段重度狭窄或闭塞，足底弓不完整；②足部缺血症状明显，有静息痛或溃疡、坏疽；③近端大血管无明显溃疡斑块，无栓子脱落证据；④造影示足部缺血区域无明显滋养血管供血；⑤无远端动脉旁路移植可能，且药物治疗无效。

1.2 方法

局麻，顺行穿刺同侧股动脉，置入5F血管鞘，常规行血管造影，明确病变部位、长度，远端流出道情况、位置。经鞘内注射肝素4000 U，在路图引导下，根据病变情况首先选择经真腔内途径，反复尝试无法通过真腔内时选择内膜下途径，V-18、PT2导丝(美国Boston Scientific)或Astato XS20导丝(日本ASAHI)反复尝试，经过足底动脉弓，导丝到达另一端足背动脉或足底外侧动脉的真腔。交换0.014英寸2 mm球囊扩张导管，逐段扩张病变段，压力通常为6～8 atm(1 atm=101.325 kPa)，扩张时间3分钟。保留导丝行造影，如仍有重度狭窄或闭塞，可再次扩张或交换2.5 mm球囊导管再次扩张。如果有末梢动脉痉挛，可经导管注射罂粟碱15～30 mg。

如果闭塞段开通后顺向血流建立，根据循证资料[8]及我们的临床经验认为以下两种情况之一出现则为技术成功：①足底动脉弓形成(造影显示残余狭窄<50%)，环状通路建立(图1)；②足背区、足底区一侧动脉弓完整，原溃疡、坏死区缺血组织内见大量滋养血管显影，灌注良好(图2)。下肢动脉顺行穿刺点均予局部加压包扎，1 d后拆除包扎。局部溃疡或坏疽患者予清创换药。术后指导患肢功能锻炼。术后常规抗凝3天，阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d治疗6个月。

1.3 疗效评价及随访

治疗前及术后6个月进行以下观察：①疼痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定。②足背或胫后动脉搏动评分[8]：0级，无动脉搏动；1级，触及微弱动脉搏动；2级，触及中度动脉搏动；3级，触及正常动脉搏动。③踝肱指数(ankle brachial index,ABI)：于25 ℃休息30 min后采用无创血管检查仪(美国SciMed Ltd)检测。④经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)：采用TCM400经皮氧分压监测仪(丹麦Radiometer)，检测患侧足背经皮氧分压。⑤观察溃疡创面的变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 技术可行性及安全性

本组12例(14条患肢)中，技术成功9例(11条患肢)，其中1例治疗后2个月因脑干出血死亡。技术不成功的3例(3条患肢)中，2例尽管导丝及球囊导管通过病变，但动脉钙化严重，12 atm仍无法开通闭塞段，血管严重回缩，残余狭窄>50%，其中1例疼痛无缓解，感染未控制，术后3个月行小腿截肢术，1例随访中；另1例技术不成功者导丝无法通过病变，致血管穿孔，因病变本身管腔闭塞，未采取额外措施。其余患者治疗中及治疗后均未发现心、肝、肾功能改变或恶化。股动脉顺行穿刺点加压包扎1 d后均无出血、动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成以及相邻神经、血管损伤等局部并发症。

2.2 症状改善及随访情况

7例(9条患肢)术前有溃疡、局灶性坏疽者(含1例死亡患者)，于术后2～6个月愈合。8例(10条患肢)技术成功者术后6个月疼痛VAS、动脉搏动评分、ABI、TcPO2较术前明显改善(表1)，无再发疼痛、溃疡、坏疽。

表1 8例(10条患肢)技术成功者术前与术后6个月检测指标的比较(n=10)

图1A 经右胫前动脉造影示右足底动脉弓闭塞，足底外侧动脉缺如(黑色箭头)，右胫后动脉闭塞(白色箭头) 图1B 从足背动脉逆行开通足底外侧、胫后动脉，2.0×120 mm球囊依次扩张闭塞段(白色箭头) 图1C 球囊扩张后造影示右侧胫后动脉通畅(白色箭头)，右侧足底外侧动脉显影(黑色箭头) 图2A 左胫后动脉短段闭塞，足底外侧动脉显影差 图2B 从左胫后动脉顺行开通足底外侧动脉，经足底弓至足背动脉，2.0×120 mm球囊依次扩张闭塞段(黑色箭头)，扩张至12 atm，足背动脉仍有短段闭塞无法扩张(白色箭头) 图2C 治疗后左胫后(白色箭头)、足底外侧动脉(黑色箭头)及一侧足底弓动脉重建良好，原缺血区获得良好的血流灌注

3 讨论

近年来，随着腔内治疗器材的发展以及观念和技术的进步，血管腔内成形术已取代传统开放手术成为膝下动脉闭塞治疗的首选手段，在改善症状、促进溃疡愈合以及保肢等方面已经取得满意的疗效[1～3]。但是对于更加复杂和难度更大的踝下动脉闭塞，仅仅是少数报道[4，5]。

Taylor 1987年提出血管灌注区段(Angiosome)理论[6，7]，是指某一条动脉及其血供区域结构与功能的总和。在膝下动脉范畴内，踝部及足部可以分为6个血管灌注区段。在足踝区，还有足底动脉弓和前交通动脉存在，尤其是足底动脉弓对于前足和足跟区域血流供应具有重要意义，也是腔内治疗的重要途径之一。足底动脉弓的形成主要有2型：一型是由足底外侧动脉和足底深支吻合形成，占85%[8]，吻合部位或在第一跖骨间隙处，或在足底中间部和外侧部；第二型缺少这种吻合，而被足底外侧动脉与足背动脉中间小的吻合代替。在单个血管灌注区段供血动脉闭塞时，足底动脉弓或前交通动脉起到相互沟通、间接供血的作用。

BTA腔内治疗时，可以通过3种途径：①足底弓技术(pedal-plantar looptechnique)，经足背-足底(transdorsal-to-plantar，TDP)或经足底-足背(transplantar-to-dorsal，TPD)，通过足底动脉弓，以顺行或逆行的方法开通胫前动脉、胫后动脉，获得环状通路，改善缺血组织的血流灌注，促使足部溃疡愈合[1]。Fusaro等[8]首次报道应用足底弓腔内成形术治疗足部缺血性溃疡，这种经侧支动脉开通的技术之前被广泛用于冠状动脉慢性完全性闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变的治疗。本研究的全部病例均采用此方法。②侧支技术：经腓动脉、前交通动脉或其他侧支动脉，顺行开通胫前动脉、胫后动脉。③逆穿技术：穿刺足部血管(可以是趾动脉或跖动脉)，逆行开通胫前动脉、胫后动脉。此方法难度较大，可以作为其他方法失败后的一种补充。

由于踝下动脉管腔狭小，其灌注量、流速低，支架再狭窄率高，并且支架植入也造成再次手术困难，因此本研究中成功行足底弓腔内成形术的患者均未植入支架。本研究3例技术失败的病例，虽然没有开通足底弓，但在原缺血区域开通了一些滋养血管，增加了组织灌注，在随访的过程中，仅1例疼痛无缓解，感染未控制，行小腿截肢术，其余2例疼痛均消失，6个月内溃疡完全愈合，无主要肢体截肢术，无须再次行介入治疗。我们认为在足底弓的环状通路上即使存在短段闭塞，通过已经开通的滋养血管，仍可以建立较多侧支循环，改善缺血组织的血流灌注，促使足部溃疡愈合。表明应用Angiosome理念，经足底弓动脉腔内成形技术可重建足部缺血组织的血流灌注，促进溃疡愈合，缓解疼痛，改善患者的生活质量。随访中靶病变血运重建术(target lesion revascularization，TLR)低，从侧面也说明重建滋养动脉的高效性和持久性。

应用Angiosome理念，经足底弓动脉腔内成形技术重建足部缺血组织的血流灌注，是促使CLI患者创面愈合的重要保证。但目前总的病例数有限，文献的报道还不多，术后中长期疗效还有待进一步观察。

1 吴正阳,朱悦琦,谭华桥，等.经足底动脉弓成形术与常规腔内或内膜下成形术治疗糖尿病踝下病变的对比研究.介入放射学杂志,2012,21(8):625-629.

2 郭平凡,庄 晖.膝下动脉腔内治疗策略.中国血管外科杂志(电子版),2013,(2):73-75.

3 朱悦琦,赵俊功,李明华，等.经足背-足底或足底-足背动脉环逆行腔内成形术治疗糖尿病踝下动脉闭塞性病变的临床研究.介入放射学杂志,2011,20(3):185-190.

4 Katsanos K,Diamantopoulos A,Spiliopoulos S,et al.Below-the-ankle angioplasty and stenting for limb salvage:anatomical considerations and long-term outcomes.Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(4):926-935.

5 Kawarada O,Yokoi Y,Higashimori A,et al.Stent-assisted below-the-ankle angioplasty for limb salvage.J Endovasc Ther,2011,18(1):32-42.

6 包俊敏.下肢重症肢体缺血腔内治疗思路及血管灌注区段(Angiosome)概念的应用.中国微创外科杂志,2013,13(9):774-776.

7 张 童,庄百溪,杨 淼,等.应用动脉供血区域理念提高肢体严重缺血腔内治疗的疗效.中华普通外科杂志,2012,27(11):871-875.

8 Fusaro M,Paola L,Biondi-Zoccai G.Pedal-plantar loop technique for a challenging below-the-knee chronic total occlusion:a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia.J Inv Card，2007，19(2):34 e7.

(修回日期：2014-11-25)

(责任编辑：王惠群)

Pedal-plantar Loop Technique for Below-the-ankle Arterial Occlusion

WangWei,LiuChangjian.

DepartmentofVascularSurgery,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

Correspondingauthor:WangWei,E-mail:weiwangdoc@163.com

Objective To assess the feasibility and efficiency of pedal-plantar loop technique in the treatment of below-the-ankle arterial occlusion. Methods A retrospective analysis was undertaken on 12 cases (14 legs) of below-the-ankle arterial occlusion. The pedal-plantar loop angioplasty was performed in all the cases. Balloon angioplasty was performed after traversing through the arterial obstruction sites using antegrade or retrograde technique. After 6 months of the surgery, the results of visual analogue scale, dorsal or plantar arterial pulse volume scores, ankle brachial index, TcPO2, and healing of the ulcer were compared to preoperative measures. Results Technical success was achieved in 9 cases (11 legs). During follow-up, 1 patient died of cerebrovascular events 2 months after the therapy. The other 8 cases (10 legs) were followed up for 6 months and no one had recurrent ischemic symptoms. The results of visual analogue scale, ankle brachial index, and TcPO2before the surgery were (5.68±1.09) points, 0.60±0.04, and (25.71±5.25) mm Hg, which were improved to (0.44±0.27) points, 0.87±0.05, and (35.90±5.28) mm Hg (P<0.05). Dorsal or plantar arterial pulse volume scores were also enhanced markedly (P=0.004). Complete ulcer healing was observed in 8 limbs. No related complication was observed in other patients after the surgery. One technical unsuccessful patient who suffered infection and severe rest pain was given leg amputation. Conclusion Pedal-plantar loop technique is an effective therapy for below-the-ankle arterial occlusion while long term follow-up data need to be collected.

Chronic total occlusion; Below-the-ankle; Critical limb ischemia; Pedal-plantar loop technique; Interventional treatment

R654.3

A

1009-6604(2015)05-0434-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.015

2014-08-12)

* 通讯作者，E-mail：weiwangdoc@163.com