经脐入路腹腔镜胆囊切除术3000例报告

郁林海 汪 韬 顾春飞 方胜利 褚永悦 朱海峰 冯林松 钟 诚

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院外一科，上海 201600)



·临床论著·

经脐入路腹腔镜胆囊切除术3000例报告

郁林海 汪 韬*顾春飞 方胜利 褚永悦 朱海峰 冯林松 钟 诚

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院外一科，上海 201600)

目的 探讨经脐入路腹腔镜胆囊切除术的可行性、安全性。 方法 回顾性分析2007年11月～2014年9月3000例经脐三套管法腹腔镜胆囊切除术的临床资料，其中胆囊结石2308例，胆囊息肉样病变385例，胆囊结石合并胆囊息肉样病变或胆囊腺肌症307例。使用加长直型腹腔镜器械。 结果 所有患者均成功完成手术，手术时间8～175 min，前2200例手术时间中位数21 min，后800例为12 min，术中出血2～200 ml，中位数18 ml，术后2～5天出院。手术并发症18例，其中2例因术中胆总管部分损伤中转为三孔腹腔镜手术；1例因胆总管横断伤、1例因术中大出血中转开腹；2例因术后腹腔出血、1例因术后胆漏再次三孔腹腔镜手术；胃浆膜灼伤2例、胆漏6例、切口感染3例保守治疗痊愈。无手术死亡。术后1～46个月复诊，瘢痕隐蔽，患者满意，无切口疝发生。 结论 用加长直型腹腔镜器械行经脐入路腹腔镜胆囊切除术安全可行，美容效果好。

腹腔镜胆囊切除术； 经脐入路； 单一切口

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊结石和胆囊息肉样病变等胆囊良性疾病的金标准。随着腹腔镜技术的不断成熟，经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)[1]成为人们研究的新热点。大量随机对照试验和Meta分析认为单孔技术有相对美容作用，术后疼痛较普通LC轻[2～8]，也有作者认为TUES需要更多的器械，增加了手术时间，结果导致住院费用增加[9～11]。笔者于2007年10月参加了朱江帆领导的单孔实验小组，在完成5例动物单孔腹腔镜胆囊切除后，于2007年11月朱江帆与笔者在我院开展了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[12,13]，之后不断优化手术程序，改进手术器械，并将TUES作为治疗胆囊结石等良性胆囊疾病的首选手术方式，取得了很好的疗效，同时也获得了一些经验教训。现回顾性分析2007年11月～2014年9月近7年来我院用加长直型腹腔镜器械实施3000例经脐入路腹腔镜胆囊切除术的资料，将经验教训总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组3000例，男1008例，女1992例。年龄18～94岁，(50.2±9.4)岁。2615例有不同程度的中上腹或右上腹疼痛或胀痛史，385例无不适，系体检发现胆囊息肉样变或胆囊腺肌症，均无畏寒高热、黄疸等。常规腹部B超检查，诊断胆囊结石2308例，胆囊息肉样病变385例，胆囊结石合并胆囊息肉或胆囊腺肌症307例，其中息肉大小0.8～1.5 cm。18例胆囊炎胆囊结石急性发作，术前B超提示胆囊周围渗出，胆囊壁呈“双边征”，但无高热畏寒、黄疸等症状、体征，发作时间均≤48 h，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)均偏高(ALT 80～340 IU/L，AST 62～320 IU/L)。合并高血压病136例，糖尿病175例，血吸虫肝硬化132例(Child A级112例，Child B级20例)。

手术纳入标准：术前腹部B超和(或)上腹部增强CT或MRCP提示胆囊良性病变且证实肝内外胆管无结石，胆总管直径≤7 mm，胆囊壁厚≤3 mm。

排除标准：有上腹部手术史；美国麻醉医师协会分级(ASA分级)为Ⅳ、Ⅴ级；胆囊结石急性发作>48 h，且影像学检查提示胆囊周围渗出严重，或合并胆管炎或急性胰腺炎；怀疑或确诊胆总管结石；胆囊恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 采用OLMPUS CV-180腹腔镜，30°内窥镜，镜管直径5 mm，3个5 mm合金trocar，1个10 mm trocar，分离钳、抓钳、吸引器、电钩长度较普通腹腔镜器械长5 cm(杭州桐庐医达器械设备有限公司)。

1.2.2 手术方法 采用经脐三trocar法[13]。气管插管全麻，患者取仰卧位，头高30°，左倾20°，术者及助手站于患者左侧。沿脐孔内顺钟向1、6、9点位置穿刺，插入3个5 mm trocar，于9点置入5 mm 30o腹腔镜，建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，探查腹腔、盆腔以及判断胆囊大小形态是否正常，有无粘连。1点位置为主操作孔，6点位置为辅助操作孔。行腹腔镜胆囊切除，切开胆囊三角之被膜，胆囊动脉用双极电凝或电钩电凝离断，在骨骼化胆囊管后，于1点位置扩大切口至12 mm，更换10 mm trocar，用可吸收夹于胆囊管近端0.5 cm处夹闭胆囊管，远端用钛夹夹闭，离断胆囊管，于1点位置将胆囊装入标本袋中取出。除术中止血不放心或炎症重之外，一般不放置负压引流。关闭腹膜，皮下缝合，皮肤用输液贴粘合。

2 结果

3000例手术时间8～175 min，前2200例手术时间中位数21 min，后800例中位数12 min。术中出血2～200 ml，中位数18 ml。术后2～5天出院。

手术并发症18例(表1)：① 2例胆总管电钩切割损伤，裂开0.5、0.8 cm，中转传统三孔腹腔镜行胆囊切除+胆总管修补术，用5-0可吸收线间断缝合胆总管破损口，Winslow孔置负压引流，术后前3天少量胆漏，负压引流装置2周后拔除，随访16、30个月，无腹痛、发热、黄疸；② 1例胆总管横断伤中转开腹行胆囊切除+胆总管端端吻合+T管引流术，并放置腹腔负压引流装置，术后少量胆漏，负压引流装置3周后拔除，术后4个月经T管造影提示胆管缝合处无狭窄后拔除T管，随访38个月，无腹痛、发热、黄疸，术后3、6、12、24、38个月复查肝功能转氨酶、胆红素均在正常范围内，B超提示肝内外胆管均无明显狭窄，缝合处近端胆管无扩张；③ 1例术中胆囊动脉后支活动性出血，因视野暴露不清中转开腹，找到胆囊动脉后支结扎止血，行胆囊切除术，整个过程出血量约200 ml，未输血，术后无并发症；④ 2例术后4 h内负压引流出血性液体100、160 ml，考虑腹腔出血，行三孔法腹腔镜探查，1例大网膜出血，1例胆囊床出血，双极电凝或电凝棒止血，术后无并发症；⑤ 1例术后第7天突然腹痛，疼痛难忍2 h就诊，查体腹肌紧张，拒按，腹部CT提示右上腹、右侧腹、右下腹积液，行三孔法腹腔镜探查，见迷走右肝管一5 mm裂口，有胆汁流出，吸尽胆汁，大量生理盐水冲洗腹腔，用5-0可吸收线连续缝合裂口，Winslow放置腹腔负压引流，术后3个月拔除，随访6个月，无腹痛、黄疸；⑥胃灼伤2例，电钩伤及胃浆膜层，未处理，术后无症状；⑦胆漏6例，均在术后1周内出现，持续负压引流，术后7～40 d拔除；⑧切口感染3例，经换药痊愈。

术后通过电话或门诊复查随访1～46个月，其中<1年546例，1～3年1623例，>3年831例。所有患者术后瘢痕隐蔽(图1)。2732例对手术满意，无明显瘢痕，283例诉术后半年内有大便次数增多(2～3次/天)，114例诉偶有右上腹隐痛不适，121例诉偶有反酸、心前区烧灼感。22例术后半年以上B超检查发现胆总管结石；2例术后8个月发现结肠癌(胆囊切除手术之前未常规行肠镜检查)，行手术治疗。

表1 手术并发症Table 1 Operation complications

图1 脐部切口瘢痕隐蔽 A.术后2周;B.术后4年Figure 1 Umbilical incision scar was not obvious. A. 2 weeks after surgery; B. 4 years after surgery.

3 讨论

1997年Navarra等[14]最早报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，开创了单孔腹腔镜手术的新局面。1998年首次提出经自然腔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念[15]，NOTES通过穿刺胃壁、肠壁和阴道后穹隆等人体自然孔道进入腹腔进行手术，具有腹壁无可见手术瘢痕的优点，但NOTES面临着如何安全地进入腹腔及确切缝合内脏穿刺孔、缺乏适宜设备等问题[16,17]，临床上尚处于探索阶段。2008年1月朱江帆[13]首次提出经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的概念，TUES利用脐部这个胚胎时期的自然孔道完成手术，术后切口被脐部的皮肤褶皱遮盖，达到腹壁无可见瘢痕的美容效果，同时避免NOTES空腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的问题，技术难度降低，因此成为现阶段发展最快的NOTES技术。在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险较NOTES大为降低，不需要额外复杂、昂贵的设备。其间也经历了免气腹悬吊法及沿腹壁手术瘢痕穿刺(隐瘢痕)行腹腔镜胆囊切除术等相关报道。我院自2007年11月采用经脐三通道单套管技术完成第1例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[13]以来，到2014年9月共完成3000例，患者术后均恢复良好，体表无明显可见手术瘢痕，患者对手术美容效果满意[3，18，19]。

许多学者提出用弯形器械作单孔术[1]，手术时间一般要40 min以上，当初我们也使用过，器械更换时进出腹腔相当不方便，我们认为用直型腹腔镜器械，经过合理的器械避让，能够获得较好的手术视野完成手术，我们首例经脐腹腔镜胆囊切除术使用三通道单套管技术，软性电钩，操作难度极大，配合不够熟练，再加上心情紧张，历时3小时将胆囊完整切除。第2例采用脐孔内3个单独套管技术，直型器械加长5 cm，如电钩(硬性)、抓钳、吸引器，手术45 min顺利结束。第3例30 min，之后经过不断优化手术程序，术者、助手以及器械护士之间配合默契，2014年行TUES术一般在10 min之内，最快1例7 min。前2200例手术时间中位数为21 min，后800例为12 min。

经脐入路胆囊切除术的注意事项：①由于其操作器械与光缆镜均于脐部入腹，器械之间存在相互制约、干扰，手术视野不够清晰等，手术过程中大部分时间用于器械的避让与协调，因此，术者需要具有足够的耐心，心情急燥易损伤周围组织，导致手术失败甚至医源性损伤。②术者与助手的配合：经脐入路手术操作空间小，手术视野相对狭窄，增加了手术难度和潜在风险，以胆管损伤最为棘手[20]。本组2例因助手与术者的配合不够默契，术野暴露不清，恰巧患者胆管存在变异，导致胆管损伤。因此，术者与助手的配合尤其重要，需要术者与助手熟练掌握“三管一壶腹”的解剖及充分掌握光缆镜的功能。③体位和切口的选择：施行经脐入路手术时，术者及助手均位于患者左侧，为避免影响术者操作，助手一般需半侧身站立。切口的选择上笔者认为，刚开展本手术的术者，可以将切口离脐中心稍远一点，之后慢慢将切口集中在脐孔皱褶处。④根据术中探查情况决定是否行TUES，先于脐部常规做2个5 mm切口，置入trocar和腹腔镜、抓钳，暴露胆囊，了解胆囊三角解剖情况，结合术者经验决定。⑤因胆总管存在变异可能，术中夹闭、断开胆囊管前必须解剖出肝外胆管，避免误伤胆总管。本组1例因胆囊管萎缩，胆总管变异，最后将胆总管当胆囊管横断而中转开腹修补。⑥因少数患者存在胆囊动脉后支，术中电凝胆囊动脉时需解剖清楚，避免切除胆囊时引起胆囊动脉后支出血。⑦关闭气腹前需再次检查肝脏、胆囊床、大网膜是否存在隐性出血点，避免术后腹腔出血。本组1例胆囊床出血、1例大网膜出血而再次手术。⑧因电钩在操作过程中的温度高，使用过程中务必要控制电钩的幅度和尽量远离肝外胆管，避免烫伤或热损伤肝外胆管、胃及周围组织，引起胆漏及周围组织损伤。本组7例胆漏，其中1例较严重，再次手术修补。

本组3000例TUES，除4例中转开腹或传统腹腔镜、3例再次手术外，其余均在经脐入路腹腔镜下完成。我们认为，TUES不再是许多腔镜医师的“禁区”，只要腔镜医师度过了单孔操作学习曲线，其手术时间会逐渐缩短，同样能达到手术安全性高、术后下床活动早、进食早、疼痛轻、恢复快、住院时间短等效果，而且还能达到腹壁无明显瘢痕的美容效果。但是，7例中转手术或再次手术，给患者带来了经济上、身体上、尤其是心理上的痛苦，我们应铭记于心，吸取经验，总结教训，有时候不能盲目追求单孔术式。同时，手术当中的配合、操作体位、解剖熟悉与否及手术熟练程度等方面也是手术成功的重要保证。

致谢：同济大学附属东方医院朱江帆教授在本文写作过程中给予了很多帮助与指导，特此致谢。

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(修回日期：2015-04-09)

(责任编辑：王惠群)

Transumbilical Single-incision Laparoscopic Cholecystectomy: Experience of 3000 Cases

YuLinhai,WangTao,GuChunfei,etal.

SongjiangBranchofShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201600,China

Correspondingauthor:WangTao,E-mail:wtao33@163.com

Objective To investigate the feasibility and safety of transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy. Methods We retrospectively analyzed clinical data of 3000 cases of transumbilical laparoscopic cholecystectomy performed between November 2007 and September 2014. Among them, there were 2308 cases of gallbladder calculi, 385 cases of gallbladder polyp-like lesions, and 307 cases of gallbladder calculi with gallbladder polyp lesions or adenomyosis. Extended straight laparoscopic instruments were applied in the surgery. Results All the procedures were successfully accomplished. The operation time was 8-175 min. The median operation time was 21 min in the first 2200 cases and 12 min in the remaining 800 cases. The median intraoperative hemorrhage volume was 18 ml (range, 2-200 ml). The patients were discharged 2-5 days after the surgery. A total of 18 cases encountered complications as following: 2 cases were given a conversion to 3-trocar procedure due to injury of partial common bile duct (CBD); 1 case of transaction of CBD and 1 case of mass bleeding required conversions to laparotomy; 2 cases of postoperative intraabdominal hemorrhage and 1 case of bile leakage were handled with a subsequent 3-trocar laparoscopy; 2 cases of burning injury in gastric serosa, 6 cases of bile leakage, and 3 cases of port-site infection were managed conservatively. No mortality was observed. The patients were followed up for 1-46 months after surgery, with satisfactory outcomes and concealed scars. No incisional hernia was identified. Conclusion By using ordinary extended straight laparoscopic instruments, transumbilical laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe, and has an excellent cosmetic effect.

Laparoscopic cholecystectomy; Transumbilical approach; Single-incision

R675.4

A

1009-6604(2015)05-0394-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.004

2015-03-22)

* 通讯作者，E-mail：wtao33@163.com