中央被盖束梗死继发双侧肥大性下橄榄核变性1 例报告及文献复习

王继蕊，林梅青，阎 旭，毕思伟，商秀丽

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种由于小脑齿状核-中脑红核-下橄榄核神经元环路(又称Guillain-Mollaret 三角)受损而引起的下橄榄核神经元继发性变性改变。此环路任何部分受损都可引起单侧或双侧HOD，其病理特征是胞浆的空泡变性、橄榄核体积的增大以及星形胶质细胞增生。除原发病引起的症状外，HOD 患者可出现腭肌痉挛、眼肌震颤、共济失调等症状与体征［1］。我们将1 例我院收治的中央被盖束部位梗死继发双侧肥大性下橄榄核变性患者报道如下。

1 临床资料

患者，男性，76 岁，以“头迷7 个月加重10 余天、下颌部不自主颤动3 个月”为主诉，于2014 年11 月6 日入院。患者既往有高血压病史，2014 年4 月4 日因中脑梗死就诊于外院，经治疗后遗留言语笨拙，头迷，饮水略呛咳，吞咽障碍，因头迷不敢行走。2014 年7 月23 日就诊于外院行针灸治疗，上述症状未见明显缓解。自2014 年8 月16 日患者出现不自主点头、下颌部不自主颤动，逐渐进展至颈部、腹部，与体位无关。近10 余天出现头迷加重，右侧卧位稍可缓解。为求进一步诊治入我科治疗。患者病来无发热，饮食及二便如常。神经系统查体:神志清醒，言语笨拙，双眼各方向运动正常，无眼震，有腭肌痉挛，伸舌居中，四肢肌力IV 级，肱二头肌反射(L:⧻，R:⧺)，肱三头肌反射(L:⧻，R:⧺)，膝反射(L:⧻，R:⧺)，踝反射(L:⧻，R:⧺)。Babinski 征(L:-，R:-)。双侧轮替差，指鼻试验双侧欠稳准，跟膝胫试验双侧欠稳准。深浅感觉未见异常。2014 年4 月10 日头部MRI 示中脑被盖部梗死改变，呈T2WI 高信号(见图1)。2014 年7 月23 日头部MRI 示双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀，T1WI 等信号、T2WI 高信号、Flair 高信号(见图2)。2014 年11 月7日头部MRI 示中脑被盖部陈旧性梗死改变(见图3A～E)，双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀，T1WI 等信号、T2WI 高信号、Flair 高信号、DWI 等信号、ADC 等信号改变(见图3F～J)。诊断为肥大性下橄榄核变性、缺血性脑血管病、高血压病3 级(极高危险组)，给予改善循环、营养神经等治疗。

2 讨论

肥大性下橄榄核变性(HOD)为一种特殊类型的跨突触神经元突触后变性，其主要病理变化包括神经元肥大、空泡样变性和胶质细胞增生。该神经元联系环路最早在1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述，也称做“Guillain-Mollaret 三角”，被认为是腭肌阵挛的基础［2］。该环路包括:一侧齿状核-对侧红核-对侧下橄榄核;一侧齿状核经同侧小脑上脚于中脑水平交叉至对侧红核，红核经中央被盖束与同侧下橄榄核相连，下橄榄核发出纤维至对侧小脑下脚并投射到相应小脑半球皮质，再到齿状核。因此，凡发生于小脑、小脑上脚、中脑、脑桥被盖部等破坏此环路中下橄榄核传入纤维的病变均可导致下橄榄核变性的发生，而破坏下橄榄核传出纤维则不会造成HOD［3］。导致齿状核-红核-橄榄核受损的脑干损伤最常见的原因是继发于高血压病的脑干出血、头外伤、血管畸形、梗死、神经变性等。张联合［4］等报道了继发于脑桥、小脑病变的HOD 病例27 例，多数由出血引起。我们所报道的病例是由中央被盖束梗死导致，目前还未见由中央被盖束梗死导致HOD 的相关报道。中央被盖束位于脑桥背侧的旁正中区域，横向紧贴内侧纵束，背外侧毗邻内侧丘系。本病例正是由于双侧中央被盖束梗死导致了双侧下橄榄核变性的发生。根据此环路走行的特点，一侧齿状核或小脑上脚的病变(小脑齿状束交叉之前)可引起对侧下橄榄核变性;一侧红核或中央被盖束病变可引起同侧下橄榄核变性;当病变同时累及小脑上脚和中央被盖时则引起双侧下橄榄核变性。此外，也有关于单侧脑干病变引发了双侧橄榄核变性的报道，有人认为这可能与脑桥存在隐匿性血管畸形或一些患者中一侧齿状核与双侧橄榄核都存在纤维联系有关［5］。除原发病变引起的症状外，HOD 患者可出现受脑干神经核支配的肌肉的不自主运动，如腭肌痉挛、眼肌痉挛等。HOD 患者还有可能出现齿状-红核震颤，这种震颤以迟发的周期性肌肉收缩为特征，其频率为1～3Hz，且不受自主控制的影响。此外，HOD患者还可出现共济失调等症状与体征［1，6］。HOD 的临床症状是下橄榄核神经元失抑制造成的。齿状核-红核束、中央被盖束为下橄榄核的传入神经纤维，含GABA 能抑制型神经纤维，发出抑制性神经冲动调控下橄榄核的生理功能。下橄榄核神经元有自发性震荡放电的功能，其放电频率为2～3 Hz，与腭肌阵挛的频率相同，被推测认为腭肌阵挛的中枢起搏点，当下橄榄核失去传入的抑制性刺激时，临床上患者出现腭肌阵挛等症状［6］。腭肌痉挛是指咽部肌肉节律性不自主运动，包括软腭和悬雍垂。但据报道并不是所有的下橄榄核变性都导致腭肌痉挛的发生［7］。本病例中患者不仅出现了腭肌阵挛，也出现了颈部肌肉阵挛及腹部肌肉阵挛，目前未见报道。

HOD 影像学诊断特点为:头部MRI 主要表现为位于延髓腹外侧下榄橄核所在区域的异常信号，T1WI 为等或稍低信号、T2WI 呈稍高或高信号、ADC 呈高信号。其在MRI 上的表现分为3 个时期:不伴肥大的高信号，伴有肥大的高信号，肥大消退的持续高信号［7］。2014 年Nowak J 等报道了1例10 岁患者行颅后窝髓母细胞瘤切除术，术后7 个月出现HOD 表现，增强磁共振出现短暂强化的病例。报道指出，这种短暂的强化与血脑屏障受损相关，并有助于与肿瘤再发相鉴别［8］。此外，张联合［4］等随访的27 例HOD 患者头部CT检查均正常，这表明诊断HOD 仅仅依靠CT 是不完全的，需要进行详细检查，若CT 检查为阴性，需行头部MRI 检查。

据报道齿状核-红核-下橄榄核环路发生病变后最早3 w、最晚11 个月头部MRI 检查可发现局限于橄榄核的长T2信号，不伴橄榄核体积增大;之后4～5 个月，橄榄体积增大，高峰平均发生在损伤后8.5 个月，橄榄核呈持续长T2信号;损伤后的3～4 y，肥大征象消失，而橄榄核继续呈现长T2信号，且长T2信号可持续多年。影像学出现HOD 后临床即可出现腭肌痉挛等症状。报道指出，腭肌痉挛常在损伤后1～2个月出现，1～2 y 进展到高峰［9］。本患者2014 年4 月4 日出现中央被盖束梗死，7 月23 日头部MRI 出现双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀伴T2WI 高信号，8 月16 日患者出现不自主点头、下颌部不自主颤动，11 月7 日头部MRI 示双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀伴T2WI 高信号，与以上报道中肥大性下橄榄核变性出现的时间基本一致。

肥大性下橄榄核变性所表现的延髓腹外侧T2WI 高信号本身不具特异性，需要与以下疾病相鉴别:肿瘤(星形胶质细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤等)、感染或炎症(结核、HIV、结节病、脑膜炎)、多发性硬化等。由于解剖部位临近且MRI 信号特征相近，HOD 最常被误诊为延髓梗死。延髓梗死多数是由小脑下后动脉、脊髓前动脉或椎动脉的穿支引起，大多在延髓的后外侧或中线旁［10］，常累及单侧，延髓内侧综合征少数也可有下橄榄核病变的临床表现，但往往伴随有舌下神经麻痹、内侧丘系受累、锥体束受累等改变;延髓背外侧综合征病变主要位于延髓上段的背外侧区，会出现前庭神经核损害、疑核及舌咽、迷走神经损害绳状体损害、Horner syndrome、三叉神经脊束及脊束核损害、脊髓丘脑侧束损害等表现，且延髓梗死在MRI 上常表现为T1WI 高信号、T2WI 高信号、DWI 高信号、ADC 低信号。而HOD 是由于双侧下橄榄核的中央被盖束末端局部缺血损伤所致，病变位于延髓腹外侧区，仅限于下橄榄核，已报到的HOD 发生于单侧或者双侧比例相当［4］，环路受损的不同部位决定HOD 是单侧或双侧，HOD 在MRI 上表现为T1WI 呈等或稍低信号、T2WI 呈稍高或高信号、DWI 呈高信号、ADC 呈高信号，且易出现腭肌痉挛等特异性体征。此外，增大的下橄榄核与梗死或者多发性硬化的慢性期相反。对肥大性下橄榄核变性的诊断须结合临床病史、症状与体征，且应在相应神经元联系环路上追溯出病理改变后方能明确诊断。在连续的检查中，橄榄核体积逐渐下降，增强无强化，受累下橄榄核对侧齿状核萎缩都支持HOD 的诊断。

肥大性下橄榄核变性(HOD)作为一种特殊类型的突触后变性，已经逐渐被认识，但是与之相关的一些问题尚需探讨。越来越多的研究指出MR 弥散张力成像(DTI)对诊断HOD 有意义，但关于HOD 不同时期DTI 的表现尚未有统一的标准。随着影像技术的发展，我们会对HOD 有着更加深刻的了解。

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图1 2014 年4 月10 日头部MRI 示中脑被盖部梗死改变，呈T2WI 高信号(如箭头所示);图2 2014 年7 月23 日头部MRI 示双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀，T1WI 等信号，T2WI 高信号，Flair 高信号(如箭头所示)

图3 2014 年11 月7 日头部MRI 示中脑被盖部陈旧性梗死改变(A～E)双侧延髓下橄榄核区局限性肿胀，T1WI 等信号、T2WI 高信号、Flair 高信号、DWI 等信号、ADC 等信号改变(F～J，如箭头所示)