立体定向技术在大脑半球出血手术中的应用研究

梁阿铭 ，韩义娜，张 辉，闵有会，李 勇，宗庆华，姜 羽，吕国伟

脑出血是病死率及死亡率高的一种疾病，好发于基底节区，其次为脑叶、脑干、小脑。研究表明，大于40%的脑出血患者在发病后1 m 内死亡［1］，其余大部分患者会遗留功能残疾。对于浅部出血、幕上出血量大于30 ml、病情进展迅猛者通常选择手术治疗，方法有开颅血肿清除术、穿刺吸出血肿、神经内镜清除血肿等。有研究表明微创技术可显著改善脑出血患者的预后［2］，本文对比立体定向辅助下微创手术及开颅手术对脑出血治疗中的临床效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 随机选取2010 年7 月-2014 年10 月在郑州市中心医院因大脑半球出血住院的患者，其中立体定向组患者102 例，患者的年龄为38～72 岁，平均年龄56 岁;开颅手术组105 例，患者的年龄为35～75 岁，平均年龄55 岁。两组患者一般资料的差异(年龄、性别、GCS 评分、出血时间、有无高血压病史)经过卡方检验或t 检验均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.1.2 纳入与排除标准［3］纳入标准:(1)经CT 扫描证实为大脑半球出血;(2)出血量大约在30～70 ml;(3)年龄在35～75 岁之间;(4)发病时间在72 h 内;(5)经过知情同意，符合伦理学标准。排除标准:(1)脑疝形成;(2)凝血功能障碍或伴有严重脏器功能障碍患者;(3)外伤致颅内出血;(4)脑卒中病史致神经功能障碍;(5)合并动脉瘤或血管畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 分组情况 立体定向组:应用南京麦迪柯科技有限公司生产的MD-2000A、B 型立体定向手术系统，头皮备皮后进行MARK 标记，术前行CT 扫描，扫描后图像自动三维重建，设计靶点，选血肿中下部为靶点，在全麻或局麻下在适当位置切口钻孔，穿刺抽吸血肿，后放置引流管低位引流，血肿腔内注射尿激酶每天两次，根据引流管引流液的情况决定拔管时间，一般控制在3 d 以内。开颅手术组:行大骨瓣开颅，颅骨钻孔后去除骨瓣并咬除蝶骨嵴、颞骨至中颅窝底，星型剪开硬脑膜，彻底清除颅内血肿，后减张缝合或者不缝合硬脑膜，血肿腔置管引流，固定引流管，逐层严密缝合肌肉等组织。

1.2.2 评价指标 对比两组患者术后再出血、消化道出血、肺部感染、颅内感染等并发症情况，对比两组患者术后30 d 及180 dGOS 评分及死亡率。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，定量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症的比较 两组患者并发症的比较，立体定向组术后再出血率、肺部感染率低于开颅手术组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组患者术后消化道出血、颅内感染及其他并发症对比差异无统计学意义(P ＞0.05)(见表1)。

2.2 神经功能恢复情况比较 立体定向组患者术后30 d GOS 评分与开颅手术组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。立体定向组患者术后180 d GOS 评分高于开颅手术组，差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表2、表3)。

2.3 死亡率的比较 立体定向组患者术后30 d 死亡率与开颅手术组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。立体定向组患者术后180 d 死亡率低于开颅手术组，差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表4、表5)。

表1 立体定向组与开颅手术组患者并发症比较

表2 立体定向组与开颅手术组患者术后30 d GOS 评分比较

表3 立体定向组与开颅手术组患者术后180 d GOS 评分比较

表4 立体定向组与开颅手术组术后30 d 死亡率比较

表5 立体定向组与开颅手术组术后180 d 死亡率比较

3 讨论

脑出血是病死率及死亡率高的一种疾病，对于出血量大的患者通常选择手术治疗，目的在于清除血肿，解除其占位效应，减少神经化学物质合成及释放，降低颅内压，保留残存的神经功能，方法有开颅血肿清除术、微创穿刺吸出血肿、神经内镜清除血肿等。有研究发现［3］微创穿刺术联合尿激酶溶解治疗脑出血较小骨窗开颅术再出血发生率低，死亡率亦低，并能明显改善患者神经功能。郑利敏［4］对比常规开颅手术及立体定向微创治疗高血压脑出血的效果，但总体例数较少，观察时间较短，且缺少远期神经功能评价。立体定向技术联合微创穿刺术比经验性穿刺具有准确性高、穿刺风险较小等优点。本文探讨对于大脑半球出血量约30～70 ml 的患者，对比了立体定向辅助下手术与常规大骨瓣开颅手术两者的并发症、近期远期神经功能恢复及死亡率情况。

Backlund［5］首次报道应用立体定向技术治疗脑出血。立体定向技术治疗脑出血大部分可在局麻下进行，手术并发症较少，手术时间较短，创伤较小，可避开大血管及重要功能区，及时清除部分血肿、迅速降低颅内压。Montes［6］等认为立体定向辅助下手术适应症为:幕上血肿无脑干功能障碍，发病48 h 内，GCS 评分＞5 分，无脑疝情况。Fayad［7］等认为立体定向手术治疗脑出血适用于幕上及幕下血肿。本研究选用幕上血肿，且排除脑疝患者，因对于脑疝患者应该尽早清除血肿，去骨瓣减压，微创技术不能完全清除血肿、完全减压。但亦有研究报道对于脑疝等意识障碍较重患者，立体定向辅助手术仍能达到较好效果［8］。

对于两种手术方式并发症的比较，立体定向组患者再出血率低，肺部感染发生率低，对于消化道出血及颅内感染等两者对比无明显差异。立体定向辅助手术由于无法完全抽吸血肿，因此术后应用尿激酶溶解，尿激酶价格低廉、安全有效，不会增加再出血几率发生［9，10］。本研究发现立体定向组患者再出血率低，这可能是立体定向组对脑组织损伤较小，而开颅手术组创伤较大，导致再出血发生率高，开颅手术需在全麻下进行，手术时间较长，导致肺部感染发生率高。对于消化道出血及颅内感染两者对比无统计学意义。因此从并发症来看，立体定向辅助手术治疗大脑半球出血优于常规开颅手术。

本研究发现，对于术后30 d 两组患者GOS 评分立体定向组与常规手术组的差异无统计学意义，死亡率的差异亦无统计学意义。180 d 对比立体定向组患者的神经功能恢复情况优于常规手术组，死亡率较低，两组患者近期疗效无明显差异，远期疗效差异有统计学意义，提示神经损伤的修复需要很长时间，经过正规的康复功能锻炼，可逆性损伤仍有可能继续修复，远期疗效立体定向组较好，原因可能为开颅手术范围大，造成脑损伤，脑水肿反应大，恢复慢。

总之，立体定向辅助下手术治疗大脑半球出血是一种有效的方法，且能减少患者再出血、肺部感染发生，降低其死亡率。

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［5］Backlund ED，Hoist VH.Controled subtotal evacuation of intracerebral hematomas by stereotactic technique［J］.Surgneurol，1978，9(2):99-101.

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