缺血性脑小血管病的相关危险因素性别差异的研究

史 艳 ，郭 力，解庆凡，王 飞，刘雅林

脑卒中已成为威胁人类生命健康的重要疾病。脑小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)占脑血管病的25%。脑小血管病主要发病机制为小动脉硬化，脑小血管病是导致头晕、血管性认知障碍和痴呆、老年性抑郁、步态异常、帕金森样症状、排尿障碍等的重要因素，严重影响患者的生活质量。脑血管病可以干预，但对终末阶段却无能为力，因此将来的研究重点应该是早发现、早处理血管的危险因素，尤其是脑小血管病。近年来，卒中性别差异的研究日益受到关注，充分认识卒中性别差异及其可能的相关原因，依据不同性别的卒中特点制订相应的防治策略，才能取得更好的卒中防治效果。本文旨在对小动脉硬化所致缺血性脑小血管病的危险因素的性别差异进行研究，为不同性别缺血性脑小血管病患者的早发现、早诊断、早治疗提供依据，以减轻其致残率。

1 材料和方法

1.1 研究对象 本项研究所选病例为2010 年1 月-2011 年9 月间在本院神经内科及康复科住院行头部MRI 及头颈部CTA 或MRA 检查确诊且病历资料完整，按照TOAST 分类标准确诊的缺血性脑小血管病患者160 例，男性112 例，女性48 例，年龄35～89 岁，平均年龄(62.52 ±10.12)岁。病例纳入标准:根据病史、症状、体征、头部MRI 及头颈部MRA(或CTA)等检查符合小动脉闭塞脑梗死、缺血性脑白质病变的诊断，年龄≥35 岁，≤90 岁;患者本人或法定监护人签署知情同意书。必须符合以上所有条件，方可纳入研究病例。

排除标准:凡符合下面任何一项的，均不能纳入所选病例:(1)有感染或恶性疾病、严重的心脏疾病、心、肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤、消化道出血、易凝状态等疾病患者;(2)混合性卒中(先出血后梗死或先梗死后出血)、动脉炎等导致的脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血、有潜在心源性栓塞可能;(3)中毒、特异性脑白质疾病、多发性硬化、急性播散性脑脊髓膜炎、缺氧、肾上腺白质营养不良、脑积水等疾病患者;(4)妊娠及哺乳期妇女;(5)正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者;(6)入院后相关检查不充分，不能进行病因学分析的。

1.2 诊断标准 应用目前国际上最广泛使用的缺血性卒中分型系统TOAST 分型［1］进行诊断。小动脉闭塞性脑梗死可伴有缺血性脑白质病变。小动脉闭塞性脑梗死影像学表现:病灶直径3 mm～1.5 cm，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号。缺血性脑白质病变其影像学表现:MRI 影像表现脑室周围及半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点状或斑片状改变，T1加权像呈等信号或低信号，T2加权像呈高信号，液体恢复反转序列(Flair)为高信号的缺血性病灶，无占位效应，异常信号灶大小不等，形态不规则，边缘欠清，常常同时显示脑室扩大、脑沟增多增宽的脑萎缩征象。

1.3 方法 一般临床数据的收集:全面收集符合纳入标准患者的临床特征(生命体征、既往史、个人史、家族史、临床体征)，检查心电图、心脏超声、头部核磁共振、头颈部CTA 或MRA、血糖、血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯)等检查项目。

1.4 危险因素统一标准 高血压［2］:非同日3次测收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mm-Hg，或既往已明确诊断，正在使服用降压药物;糖尿病［3］:根据2010 年版中国糖尿病防治指南公布标准:至少两次随机血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L 或既往有确切糖尿病史，正在使用降血糖药物，除外Ⅰ型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，患者既往已明确诊断，或入院后查心电图有心肌缺血或严重心律失常等表现，经冠状动脉造影或冠状动脉CTA 证实，或请心脏内科专科医师会诊确诊。总胆固醇(total cholesterol，TC)＞5.6 mmol/L;甘油三酯(triglyceride，TG)＞1.7 mmol/L;低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)＞3.4 mmol/L，或既往已经明确诊断，目前正在服用降血脂药物治疗。吸烟［4］:吸烟根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐标准，吸烟指患者发病前连续或积累吸烟6 个月以上，每天至少1 支。饮酒［5］:是指每月至少一次，每次葡萄酒120 ml 或啤酒360 ml或白酒45 ml。

1.5 统计方法 所有统计分析采用SPSS 17.0软件完成。年龄为计量资料，余均为二分类变量。计数资料用例数和百分比表示。计量资料以均数±标准差()表示。计量资料的比较用t 检验，计数资料和率的比较用χ2检验。所有检验结果均以双侧P ＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

缺血性脑小血管病患者160 例，其中男性112例(70%)，女性48 例(30%)，两者之比为2.375∶1。女性患者发病年龄高于男性患者，两者之间差异显著，有统计学意义(P ＜0.05)。与男性缺血性脑小血管病患者相比，女性患者高血压发病率、吸烟、饮酒的发生率低于男性，两者之间差异显著，有统计学意义(P ＜0.05)。女性高TC、高LDL 发病率高于男性，两者之间差异显著，有统计学意义(P ＜0.05)。女性患者糖尿病发病率高于男性，两者之间差异无统计学意义(P ＞0.05)。女性患者冠心病、卒中家族史、高TG 的发生率低于男性，两者之间差异无统计学意义(P ＞0.05)。与男性缺血性脑小血管病患者相比，女性患者在＜45 岁、46～55 岁、56～65 岁年龄段发病率均低于男性患者，但两者之间差异无统计学意义(P ＞0.05);66～75 岁年龄段女性患者发病率高于男性，差异显著，有统计学意义(P ＜0.05);76～85 岁年龄段女性高发病率高于男性，差异无统计学意义(P ＞0.05)(见表1、表2)。

表1 男性缺血性脑小血管病患者与女性缺血性脑小血管病患者危险因素比较

表2 两组患者年龄分布性别差异

3 讨论

脑小血管病是指脑的小穿支动脉和小动脉(直径40～200 μm)、毛细血管、小静脉的病变导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征［6］。目前习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病变所导致的临床和影像学表现。其病变血管主要为供应脑深部白质、灰质核团和脑干的穿髓小动脉(直径30～300 μm)，主要表现为腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI)或弥漫性白质损害(white matter lesion，WML)［7］。文献中涉及脑小血管病的危险因素有年龄、心血管疾病、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症、脑低灌注状态、高同型半胱氨酸血症等。文献资料显示不同性别的卒中危险因素谱存在显著差异，因地域和种族的不同，研究结果亦存在差异。

国外研究显示男性卒中以大血管和小血管闭塞性梗死多见［8］，国内李卫征等研究显示:脑小血管病患者的女性比例低于男性［9］。本研究结果显示缺血性脑小血管病男女患者比例为2.375∶ 1，女性比例低于男性，与文献研究结果一致，说明男性是缺血性脑小血管病的一个危险因素，同时也与男性的不良饮食生活习惯(如吸烟、酗酒)、心理、社会压力大有关，更容易致脑小动脉硬化和微动脉玻璃样变，致缺血性脑小血管病的发生。因此对于男性应提早进行脑小血管病危险因素预防。

年龄是男女性共有的卒中危险因素，文献报道男性患者发病年龄低于女性患者。本研究结果显示:缺血性脑小血管病男性发病年龄明显低于女性，两者之间差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表1)，与文献报道一致。本研究显示随着年龄的增长女性缺血性脑小血管病的发病率在一定年龄段有逐渐增高的趋势，从＜45 岁年龄段0%，到66～75 岁年龄段女性患者发病率为39.58%，而到76～85 岁年龄段发病率降为14.58%。女性患者在＜45 岁、46～55岁、56～65 岁年龄段发病率均低于男性患者，但两者之间差异无统计学意义(P ＞0.05)，66～75 岁年龄段女性患者发病率高于男性，差异显著，有统计学意义(P ＜0.05);76～85 岁年龄段女性高发病率高于男性，差异无统计学意义(P ＞0.05)。其机制可能与绝经期前内源性雌激素的保护作用有关，同时高血压的发生随年龄增长而递增，70 岁前各年龄组男比女的患病率高，70 岁以后男性血压趋于下降而女性仍上升。女性绝经后缺血性脑小血管病发病率有所增高，而随着年龄进一步增加，76～85 岁年龄段发病率较前下降，考虑随着年龄的增加，大动脉粥样硬化程度逐渐加重，此时缺血性卒中的原因以动脉粥样硬化性为主。

高血压是脑小血管病公认的危险因素。本研究发现男性缺血性脑小血管病组高血压的发病率、吸烟、饮酒的发生率明显高于女性患者组，分析其原因首先男女生活习惯不同，男性吸烟、饮酒及肥胖者明显多于女性。而乙醇、尼古丁可使血压增高，并使血小板聚集功能提高，诱发脑缺血。烟中尼古丁刺激肾上腺分泌使血管收缩，血压上升血流受阻，烟雾中的一氧化碳可降低血液携氧，进而增加血液粘稠度，胆固醇沉积形成动脉硬化，促进血小板聚集及使小动脉收缩，加速动脉硬化。吸烟对内皮功能损伤、促进氧化应激、激活凝血系统及炎症反应、促进小血管痉挛等各方面均有重要影响［10］。

石玉芝等研究发现首发脑梗死患者除TG 外，女性TC、HDL-C、LDL-C 水平均高于男性［11］。本文结果显示:与男性缺血性脑小血管病患者比较，女性患者高TC、高LDL 的发病率高于男性SCI 患者，差异显著，有统计学意义(P ＜0.05)。与文献报道一致。由于雌激素可显著减少总胆固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白，抑制低密度脂蛋白的氧化来改善高血脂及动脉硬化。绝经期后妇女则缺少这种保护机制，高脂血症发病率显著上升，卒中危险增加。

本文研究结果显示男性缺血性脑小血管病组冠心病、高TG 的发病率高于女性患者组，糖尿病的发病率低于女性患者组，但两者之间差异均无统计学意义。

综上所述本研究发现缺血性脑小血管病患者中女性比例低于男性，女性患者发病年龄高于男性患者。与女性缺血性脑小血管病患者比较，高血压、吸烟、饮酒在男性缺血性脑小血管病中发挥着重要作用，而高TC、高LDL 在女性缺血性脑小血管病中发挥着重要作用。虽然由于样本量、地域差异等影响。本研究具有一定的局限性，但仍可提示我们在缺血性脑小血管病男女患者中各危险因素在促进其发生、发展中所起的作用不完全相同，可通过制定更加具体的性别化干预措施来防治缺血性脑小血管病。因此，在临床干预时男、女的侧重点也应不同，男性与生活方式的关系较密切，故应以改善生活方式为主，如戒烟限酒、适量运动、控制体重等;而女性特别是绝经期后的女性应定期体检关注血脂、血糖等危险因素，从而降低缺血性脑小血管病的发病率及其致残率。

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［11］石玉芝，王春雪，王安心，等.大动脉粥样硬化性脑梗死患者血脂性别差异的多中心横断面研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，5(3):268-272.