成人播散型伴巨大型环状肉芽肿1例并文献复习

王芳，刘必庆，朱红梅，刘晓刚

（1.中国人民解放军第413 医院，舟山316000；上海长征医院，上海200002）

环状肉芽肿（Granuloma annulare，GA）是发生在真皮或皮下组织以环状丘疹或结节性损害为特征的慢性皮肤病，以局限型为主，其次是播散型、皮下结节型、巨大型、穿孔型等，播散型伴发巨大型比较少见，现将我院诊治的1 例报道如下。

1 病例摘要

1.1 临床资料 患者女，73 岁，农民，全身皮疹反复发作7 年，加重2 个月余。于2014 年3 月就诊于上海长征医院皮肤科门诊并收住院。7 年前患者无明显诱因腰部出现红色皮疹，初始皮疹似针尖至米粒大小，开始分布稀疏，其后皮疹逐渐增多、增大，中央光滑，皮疹边缘似堤状，延至躯干部，上肢。无明显自觉症状，偶尔轻微瘙痒，无关节疼痛。诉每次因感冒输抗生素（具体药物不详），全身皮疹短期内可明显消退。初发病时在当地以“过敏性皮炎”治疗，未见好转。2012 年12 月15 日就诊于上海华山医院，诊断为“环状肉芽肿”。经住院治疗后好转，出院后口服“复方甘草酸苷片、白芍总苷胶囊、依巴斯汀片”后略有好转，停药后复发。既往体健，否认有结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病，无外伤史，1968 年行剖宫产术，无输血史，无家族遗传病史，家族中无类似疾病。自诉环丙沙星、羟氯喹片过敏，青霉素皮试阳性。

1.2 体格检查 系统检查未见明显异常，皮肤科检查：躯干部可见多发淡红色环状损害，直径约数毫米至数厘米大小，边缘隆起，表面光滑，中央消退，呈正常肤色，周围排列紧密，形成环状，匐行状，无脱屑。腰部和背部各有较大的环状损害，直径大于15 cm，浸润范围大而深，形成斑块状，中心消退。双上肢偶见米粒大小红色丘疹。见图1、图2。

1.3 辅助检查 血、尿、大便常规正常，肝肾功能、电解质及血糖正常，乙肝表面抗原（HBsAg）：阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）：阴性，乙肝e 抗原（HBeAg）：阴性，乙肝e 抗体（HBeAb）：阴性，乙肝核心抗体（HBscAb）：阴性，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：279.8 IU/mL，（T3、T4、游离T3、游离T4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、促甲状腺激素受体抗体（TSHR-Ab）均阴性），人类免疫缺陷病毒（HIV）：阴性，梅毒螺旋体间接血凝实验（TPHA）：阴性，快速血浆反应实验（RPR）：阴性，类风湿因子：阴性，红细胞沉降率（ESR）：19 mm/1h，抗核抗体：阴性，甲胎蛋白（AFP）：阴性，癌胚抗原（CEA）：阴性，CA19-9：阴性，CA125：阴性，CA15-3：阴性，癌胚抗原72-4（CEA72-4）：阴性，心电图、腹部超声未见明显异常，胸片示：（1）左肺炎症，右肺陈旧灶，（2）心影增大，（3）双侧胸膜增厚。

1.4 病理 腰背部组织病理：真皮内胶原纤维变性，伴有组织细胞、淋巴细胞、多核巨细胞浸润。阿新蓝染色：肉芽肿胶原变性区域或小灶性阳性反应。PAS 染色：肉芽肿胶原变应区域阳性反应。见图3~5。诊断：环状肉芽肿。

图1 背部较大的环状损害，直径大于15 cm，浸润范围大而深，形成斑块状，中心消退

图2 躯干部多发淡红色环状损害，直径约数毫米至数厘米大小，边缘隆起，表面光滑，中央消退，呈正常肤色，周围排列紧密，形成环状，匐行状。

图3 真皮内胶原纤维变性，伴有组织细胞、淋巴细胞、多核巨细胞浸润

1.5 治疗 予以复方甘草酸苷、胸腺肽调节免疫，头孢西丁钠抗炎治疗，治疗10 d 后患者皮损颜色明显变淡，部分变成淡褐色。1 个月后随访，皮疹逐渐减退。

2 讨论

环状肉芽肿是一种良性的慢性皮肤病，有报道认为与创伤[1]、蚊虫叮咬[2]、卡介苗接种[3]、阳光暴晒、药物[4]等有关，有的播散型患者伴发糖尿病[5]、结核病[6]、中耳炎[7]、甲状腺功能异常[8]、HIV 阳性[9]、恶性肿瘤[10-11]，研究表明可能是细胞介导的免疫反应有关，但确定的发病机制尚未明确。本例中TG-Ab（279.8 IU/mL，H），但T3、T4、FT3、FT4、TPO-Ab、TSHR-Ab 均阴性。本例肿瘤标记物均为阴性，HIV（-）。环状肉芽肿以局限型为主，其次还有播散型、皮下结节型、巨大型、穿孔型，如本例播散型与巨大型发生在同一人身上实属少见。因其不典型的损害应与体癣、环状扁平苔藓、非糖尿病性类脂质渐进性坏死等鉴别。环状肉芽肿病程慢性，可持续数月或数年不变，一般有自限性，3/4 的损害在2 年内自愈，少数可持续8 年以上，个别可持续达25 年[12]。

如损害范围小，可采用外科切除法，亦可用液氮冷冻治疗，局部X 射线照射，利多卡因局部照射亦有效。损害数目多者可试用抗疟药、水杨酸盐或皮质激素等。有报道碘化钾、维A 酸，维生素E、环孢素A，补骨脂素长波紫外线（PUVA）治疗有效。个别患者经活检而自愈，但其机制尚未阐明，可能因为局部的皮疹切除，刺激了机体产生免疫反应，使病情减轻，说明了该病可能与免疫相关[12]。本例患者患病7 年，入院前几日偶有咳嗽，与皮疹无明显关系，胸片示左肺炎症，给予抗生素及免疫调节治疗后，皮疹颜色明显减退，边缘变浅，部分呈淡褐色。抗生素治疗有效，环状肉芽肿是否与细菌感染有关，值得进一步探讨。

志谢：上海长征医院病理科何金老师在病理方面给予的指导与帮助。

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