共聚焦显微镜在595nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣中的作用

林杨杨，李钦峰，廉佳，冯小燕

（天津市儿童医院，天津300134）

鲜红斑痣（Port-wine stains,PWS）新生儿发病率约0.3%[1]，是一种以真皮浅层毛细血管扩张为特征的血管畸形性皮肤病。激光照射是其主要的治疗方法，但以往医生在使用脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）照射PWS 时大多是根据经验进行能量密度的设置（笔者经验一般是8 J/cm2），而这并没有权衡患儿病变的个体化情况，降低了疗效并增加了不良反应发生率。笔者在引进在体反射式共聚焦激光扫描显微镜（Reflectance confocal microscopy，RCM）后，根据其提供的患儿个体情况进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：2013 年1 月—2014 年6月皮肤科门诊儿童鲜红斑痣患儿157 例，年龄0.2~3.5 岁平均（0.8±1.1）岁，其中男74 例，女83 例；分为试验组98例，对照组59 例，2 组患儿的年龄、性别、病灶大小、部位等差异均无统计学意义；治疗前均未采用冷冻、注射等治疗措施，所有患儿根据治疗情况给予1~5 次治疗；治疗前所有患者均使用RCM 测量病灶平均血管直径及位置深度，并进行累计积分（按照本病组织学特点进行如下评分[2-3]：血管直径分别在≤100 μm、100~200 μm 及≥200 μm，分别评分为1、2、3 分；血管位置深度分别在≤150 μm、150~250 μm 及≥250 μm，分别评分为1、2、3 分；累积积分=直径评分+深度评分）；试验组根据不同累积积分给予不同能量密度（积2~3 分者给予6~7 J/cm2、积4 分者给予8 J/cm2，积5~6 分者给予9~10 J/cm2），对照组统一给予能量密度8 J/cm2治疗。试验组与对照组的积2~3 分者、积4 分者、积5~6 分者人数分别为29 与17、36 与22、33 与20。排除标准：血常规及心电图异常；B 超检查除外深部组织受累者；累及眼周的皮损；试验获得医院伦理委员会批准，实验前均签署知情同意书，并告知注意事项。

1.2 临床资料 登记患儿一般资料包括：姓名、性别、年龄、皮损初发年龄、化验结果等，核对患儿皮损的大小、形态、部位、颜色等；治疗前后使用同一相机相同角度及条件拍照并保存。

1.3 仪器 美国Lucid 公司Viva Scope 皮肤激光共聚焦扫描显微镜。

1.4 参数选择 595 nm PDL 治疗（光斑直径7 mm，脉宽0.5 ms）前，利用RCM 根据上述方案进行能量密度的选择。

1.5 介导过程 有经验医师手持手柄行VivaBlock扫描，了解皮损较之正常皮肤的差异后，对患儿皮损区域进行VivaStack 扫描，观察区域内表皮至真皮浅层各个深度的变化，利用手动操作逐层纵扫时观察到视野内血管最丰富区域时，标记血管直径并记录深度，计算80%血管直径的平均值，根据血管直径及深度选择试验组的能量密度。

1.6 疗效评价标准[4]每次评价时，每个鲜红斑痣患者的效果根据治疗前后皮损消退、面积缩小、颜色淡化等情况来判定：无效（≤25%）、好转（26%~50%）、显效（51%~75%）和治愈（76%~100%）。治愈率=（治愈例数/总例数）×100%，总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。除此以外，不良反应如局部皮肤干燥、皮肤纤维化、色素减退、色素沉着等也被观察并记录。

1.7 统计学处理 数据结果用SPSS12.0 进行统计分析，不同组间比较采用R×C 表的χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 儿童鲜红斑痣157 例患儿，经过1~5 次治疗，总有效率76.4%，治愈率31.8%；其中对照组总有效率及治愈率分别为66.1%及23.7%，试验组分别为82.7%及36.7%，2 组治愈率及总有效率差异有统计学意义（χ2分别为4.170 及5.601，P 分别为0.042 及0.018）。随访1~12 个月治愈患者未见复发。表明由RCM 介导PDL 治疗鲜红斑痣可明显提高疗效。

2.2 试验组不同积分组间比较 积2~3 分组的治愈率及总有效率明显高于其余2 组，不良反应发生率低于其余2 组，差异有统计学意义（与积4 分组比较χ2分 别 为10.964 及5.325，P 分 别 为0.001 及0.021；与积5~6 分组比较χ2分别为12.977 及11.752，P 分别为0.000 及0.001）；积4 分组治愈率及总有效率高于积5~6 分组，不良反应发生率低于积5~6 分组，差异有统计学意义（χ2分别为5.325 及4.675，P 分别为0.019 及0.026）。

2.3 试验组与对照组积2~3 分的比较 对照组与试验组的治愈率及总有效率差异无统计学意义（χ2分 别 为0.964 及0.486，P 分 别 为0.187 及0.466），但对照组的不良反应发生率明显高于试验组，差异有统计学意义（χ2=4.964，P=0.025）。表明对于直径较小，位置较浅的血管应使用相对较低的能量密度，经验用法（8 J/cm2）非但不能提高疗效，而且会有较大的不良反应发生率。

2.4 试验组与对照组积5~6 分的比较 试验组的治愈率及总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2分别为4.101 及4.605，P 分别为0.043 及0.038），且2 组的不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.872，P=0.291），表明对于直径较大，位置较深的血管应使用相对较高的能量密度，经验用法（8 J/cm2）会降低疗效。

2.5 不良反应 儿童鲜红斑痣157 例患儿，总不良反应发生率为22.3%，其中试验组和对照组的不良反应发生率分别为17.3%（17 例）及30.5%（18 例），差异有统计学意义（χ2=3.683，P=0.044）。不良反应中以局部皮肤干燥和皮肤纤维化最为常见，分别为12.7%（20 例）及4.5%（7 例），其余不良反应发生率相对较低。

3 讨论

PWS 又称毛细血管扩张痣、葡萄酒样痣，病因尚不清楚，常在出生时或出生后不久出现，好发于面、颈和头皮等暴露部位[5]，部分患者的皮损随着年龄的增长皮损可逐渐发展，颜色加深、甚至形成结节，影响美观。激光照射治疗是目前公认的有效治疗手段[6]，其中PDL 是世界上治疗鲜红斑痣的“金标准”，激光产生的光子可以被组织特异性靶色基选择性地吸收，对靶组织进行选择性的破坏作用[7]。较大，位置较深的血管时能量密度又偏小，降低了疗效；因此，以往的经验性治疗在一定程度上影响了治疗的效果，并增加了不良反应发生率。同时本研究发现，对RCM 显示血管位于浅层、直径较小的PWS 患者疗效更好，同时不良反应发生率更低，表明RCM 对鲜红斑痣激光治疗的预后有很好的提示作用。

RCM 可在595 nm PDL 治疗PWS 中提高治疗效果和降低不良反应发生率，并可较准确的评估预后，因此我们认为RCM 对PDL 治疗PWS 具有较好的辅助作用。595 nm PDL 激光拥有更大的激光束穿透深度，且该激光配备的动态冷却系统可保护表皮免受热损伤和降低色素改变的发生率，是目前较理想的激光设备。

图1 180 μm 深度处扩张的血管直径情况

有研究报道PDL 激光治疗过的PWS 患者可表现为病灶显著淡化，完全的皮损清除不常见，部分患者多次治疗无效[8]，但本研究中，157 例PWS 患者接受了1~5 次治疗，总有效率76.4%，治愈率31.8%；文献亦报道多次595 nm PDL 激光治疗对大多数患者是有帮助的，有效率在50%以上[9]，不良反应轻微并且深肤色患者有良好的耐受性，证明595 nm PDL激光可安全地应用于临床。

RCM 使用共聚焦显微镜的数码成像形成血管的三维模式，可以计算平均血管直径和深度，是最具前景的无创性皮肤影像学检查方法之一。在体RCM 成像的最大深度约为150~350 μm，成像范围一般可以从皮肤表面直至真皮中上层，而鲜红斑痣的病变血管多位于真皮浅层[10]，且儿童皮肤相对较薄，其病变深度基本在RCM 的探测范围之内。现国内已有部分儿童医院引进该技术，但将RCM 应用于595 nm PDL 治疗儿童鲜红斑痣参数选择的评价中，尚未见文献报道。

自笔者科室引进RCM 并应用于此项技术以来，在治疗PWS 之前，先通过RCM 在体观察患儿病变部位真皮内的血管扩张状态，并对病变血管的直径及位置深度等个体化情况进行评估、测量，见图1。根据病灶内不同直径及深度的血管选择不同的能量密度[11]，从而针对不同病灶的个体化情况选择最优的激光参数，本研究试验组鲜红斑痣98 例，治疗总有效率82.7%，治愈率36.7%，均高于对照组，达到了个体化精确治疗的目的，并降低了不良反应发生率，与文献报告基本一致[12]。本研究发现，经验性的能量密度针对血管直径较小，位置较浅的血管时能量偏大，不良反应发生率升高，而对直径

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