膳食调查联合营养风险筛查在食管癌手术患者术前中的应用

刘金英，侯景丽，杨勤兵

(1中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021;2 北京大学肿瘤医院营养科，北京 100142;3 北京清华长庚医院临床营养科/清华大学医学中心，北京 102218)

食管癌是我国及全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、死亡率高、男性患者易发、缺乏预防措施等特点［1］。据报道，由于机械性梗阻、厌食、肿瘤恶病质、不良饮食生活习惯等原因，约80%的食管癌患者在疾病早期即出现营养不良状况，进一步，因肿瘤部位影响患者吞咽和咀嚼功能，导致吞咽困难、吞咽疼痛，致使能量和蛋白质的摄入降低，营养状况持续恶化［2，3］。食管癌患者营养不良可以造成治疗耐受性差、手术伤口愈合缓慢、感染率增高、并发症发生率增高、住院时间延长、治疗费用增加及生活质量降低等不良结局［4］。由此可见，食管癌患者的营养支持已变得非常重要。更为重要的，对于手术患者，目前的研究热点已从如何提高手术技术和术后护理逐渐向术前的术前营养不良的筛查和预防中转变［5］。

24 h 回顾法膳食调查是了解个人近期饮食情况较为常用的一种方法，它具有可操作性强、省时省力等优点。然而，对于膳食摄入量的评估完全依赖于被调查者的记忆和表述，需由专业人员实施，且需要良好的质量控制才能获得理想的评估结果。营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening，NRS2002)由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险筛查。NRS2002 是基于128 项随机对照试验(RCT)分析发现的，循证医学证据充分，通过客观分析患者的营养状况、疾病严重程度以及年龄因素，可减少评价时因主观因素引起的误差，能够较为客观地反映患者的营养风险，具有简便易行、易于推广的优点［6，7］。基于此，本研究着眼于食管癌手术患者术前的营养状态评估，以期达到评价膳食调查联合营养风险筛查在食管癌手术患者术前应用的目的。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

调查对象为2012年5月至2013年7月在中国医学医科院肿瘤医院和北京大学肿瘤医院胸外科住院的食管癌手术患者，术前采用24 h 回顾法进行了膳食调查、采用NRS2002 进行了营养风险筛查。

1.2 膳食调查

采用24 h 回顾法进行了膳食种类和数量的调查，分析患者1d 内热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的供给量。按照2013年《中国居民膳食营养素参考摄入量》，以18 岁以上、男性、体重65 kg，轻体力劳动为标准，总热量供给量为2 500 kcal，蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热量的15%、25%、60%为标准对研究对象的膳食调查结果进行评价。

1.3 营养风险筛查

NRS 2002 主要包括三方面内容:(1)营养状况受损评分(0～3 分);(2)疾病的严重程度评分(0～3分);(3)年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70 岁者加1 分;总分为0～7 分。将是否具有营养风险的评分切割点定为3 分，即NRS2002 评分≥3 分为具有营养风险;而NRS＜3 分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1 次。

1.4 人体学测量及实验室检查

人体学测量包括测量患者的身高、体重、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度等;实验室检查包括测量患者的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、白细胞总数、淋巴细胞总数、血小板数。

1.5 术后并发症观察

记录患者术后并发症的发生情况，包括肺部感染、气胸、胃排空不良、吻合口瘘、乳糜胸等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。计量资料以±s 表示，采用独立样本t 检验，P≤0.05 为差异有显著性统计学意义。

2 结果与分析

2.1 患者一般资料

本研究共调查了256 例食管癌患者，其中女性52例、男性204 例，年龄为35～79 岁，病例诊断结果均为食管癌，无转移(表1)。

表1 患者一般临床资料

2.2 营养素摄入量

记录食管癌手术患者术前通过24 h 回顾法调查膳食的种类和数量，根据《中国食物成分表2002》计算各营养素每天摄入量，结果256 例患者每天平均摄入的热量为1 602.8 ± 172.5 kcal，仅达到目标需要量的64.1%，三大营养素(蛋白质、脂肪、碳水化合物)摄入不足，同时多种维生素和矿物质均未达标(表2)。

表2 256 例食管癌患者平均每天营养摄入量

2.3 营养不足和营养风险的发生率

256 例患者中，76 例患者显示为营养不足(BMI＜18.5 kg/m2)，营养不足的发生率为29.7%，此外，亦有38 例患者超重(BMI＜24 kg/m2)，超重的发生率为14.8%。采用NRS-2002 营养风险筛查发现，共有162 例患者NRS-2002 评分≥3 分，即营养风险发生率为63.3% (表3)。

表3 营养不足和营养风险的发生率

2.4 术后并发症的发生率

记录患者术后并发症的发生情况，发生率较高的为肺部感染和吻合口瘘，分别为22 例(8.6%)、12 例(4.7%)。分为NRS-2002 评分＜3 分和NRS-2002 评分≥3 分两组后，胃排空不良、乳糜胸和气胸的发生率两组均没有显著性差异，而值得注意的是，对于肺部感染和吻合口瘘这两类并发症的发生率，NRS-2002 评分＜3 分的94 例患者低于NRS-2002 评分≥3 分的患者，且有明显差异(P＜0.05)(表4)。

表4 256 例食管癌患者术后并发症情况

2.5 平均住院时间

256 例食管癌手术患者的平均住院时间为(13.57 ±2.27)d，其中NRS-2002 评分＜3 分的患者平均住院时间为(12.75±1.91)d、NRS-2002 评分≥3 分的患者平均住院时间为(14.18 ±2.37)d，两组比较，差异显著(χ2=－1.658，P＜0.05)(表5)。

表5 住院时间比较

3 讨论

手术切除是治疗食管癌的主要手段，综合治疗也是以手术切除为中心，然而食管癌手术患者的5年生存率仅在30%左右［8］。在众多影响食管癌术后恢复的因素中，营养不良是重要的影响术后并发症的独立危险因子之一［9］，营养不良常导致食管癌手术患者术后并发症发生率提高、住院时间延长、住院费用增加、生活质量下降、死亡率增加［10］。

研究报道，由于肿瘤的阻碍影响膳食摄入，大多数食管癌患者术前发生体重丢失，而且术后体重常进一步丢失［3］。本研究采用24 h 回顾法对食管癌手术患者进行膳食调查，发现平均每天能量摄取量仅为目标需要量的64.1%，表明患者由于不合理饮食或疾病导致的吞咽功能障碍致使每天的能量摄入远不足目标需要量，是导致体重丢失的重要原因之一。同时，研究中还发现，29.7%的患者出现营养不足(BMI＜18.5 kg/m2)。一项大规模队列研究发现，2/3 的食管癌手术患者在术后6 个月内，BMI 至少降低10%［11］，预示着术后将有更多的人出现营养不良。此外，采用NRS-2002 筛查患者的营养风险，发现63.3%的患者存在营养风险，与文献报道的调查结果相一致［12-14］。

更进一步，本研究对存在营养风险(NRS-2002 评分≥3 分)和无营养风险(NRS-2002 评分＜3)的患者进行比较研究，结果发现，术前存在营养风险的患者，术后并发症发生率更高，特别是肺部感染和吻合口瘘这两类并发症。此外，由于并发症的出现增加了住院时间，预示是住院费用也将随之进一步增多，患者预后较差。

总之，食管癌患者能量摄入较低，营养不足和营养风险发生率均较高，它们也是导致术后并发症发生率较高的原因，且以肺部感染和吻合口瘘为多见。因此，鼓励术前进行膳食调查联合营养风险筛查，有助于降低并发症发生率、缩短住院时间、提高患者预后。

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