分离乳清蛋白支持治疗在肺癌患者围手术期的临床疗效研究

陈燕波，石学新，程 博

(1北京医院营养科，北京 100730;2 北京医院胸外科，北京 100730)

“围手术期营养支持疗法”是肿瘤治疗的综合措施之一。外科住院病人营养不良发生率高，病人入院时已有较高的营养不良患病率，在疾病治疗过程中营养状况未获得改善，导致出院时的营养指标更低于入院时［1］。乳清蛋白含有丰富的支链氨基酸以及生物活性多肽，是优良的蛋白质来源［2］。已有研究证明，口服乳清蛋白制剂可以明显改善蛋白质营养状况［3］、使低蛋白血症患者获益［4］，有利于机体营养状况和免疫功能的维持和改善［5］。在陈艳秋等人［1］的研究中，胸外科住院患者低白蛋白血症发生率高达24.0%，居总住院患者的前3 位，胸外科术后患者发生低蛋白血症后的治疗仍然存在争议。因此，本研究的目的是观察分离乳清蛋白支持治疗对肺癌行肺叶切除术患者围手术期的临床疗效。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

研究选择2013年8月—2014年4月间因肺部病变收治于北京医院胸外科接受胸腔镜下肺叶切除术的肺癌患者44 例，其中男性23 人、女性21 人，平均年龄57.4 岁。将其随机分成对照组 (n=17)、乳清蛋白WP1 组(n=13)和乳清蛋白WP2 组(n=14)。所有患者术前普食，手术当天禁食，术后第1d 予以半流食，术后第2d 开始普食;乳清蛋白1 组和2 组患者从术前3d 至术后7d (除手术日)分别额外给予乳清蛋白20g/d 或40g/d (乳清蛋白来源:美国嘉力国际贸易公司Bipro 分离乳清蛋白粉);3 组患者均自术前3d至术后7d 进行全日饮食记录。分别于术前和术后第1、3、7d 测定血清白蛋白指标。研究对象入组标准:年龄＜70 岁;术前血清血蛋白(ALB) ＞35g/L，血红蛋白(Hb) ＞120g/L (男)、110g/L (女);术前检查心肺等重要脏器功能无绝对手术禁忌症，无远处转移者;无肝肾功能障碍、胃肠道手术史或甲亢等严重影响蛋白代谢情况;术中冰冻病理报告肺部恶性肿瘤，且行肺叶切除术+淋巴结清扫术的患者;无放化疗史;由单一术者完成手术。终止标准:术中出血超过1 000mL 者、术后出现乳糜胸等严重影响正常进食的患者、经研究者判断为依从性差者。

1.2 统计方法

数据采用SPSS16.0 统计软件进行分析。符合或近似正态分布的计量资料均以均数±标准差(±s)表示;计量资料两组间采用t 检验，3 组间采用ANOVA分析。所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05 被认为具有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 入组患者一般情况

3 组患者平均年龄57.4 岁，身高、体重和BMI 无显著性差异;WP1 组和WP2 组患者年龄 (58.7 vs 53.2 岁)存在显著性差异(P=0.04)(表1)。

表1 患者一般情况

2.2 3 组患者手术相关情况

3 组患者的手术时间、术中出血量、术后前3d 平均胸腔引流量、术后前3d 胸水中白蛋白平均含量方面无统计学差异(表2)。

表2 3 组患者手术相关资料

2.3 患者术前、术后膳食能量摄入情况

3 组患者术前、术后日平均能量以及术前、术后日平均蛋白摄入量无显著性差异;3 组患者术后日平均能量摄入均较术前显著性减少(P＜0.05);WP1 组患者术后日平均蛋白摄入量较术前显著减少(P＜0.05)(表3)。

2.4 术前、术后患者白蛋白情况

术前，3 组患者间白蛋白无显著性差异(表4)。所有患者术后第3d 的ALB 均较术前显著降低 (P＜0.05)。WP2 组患者ALB 于术后第3d 降至最低值(与术前比较P＜0.05)，至第7d 开始回升，WP1 组患者ALB 术后第7d 比术后第3d 轻微降低(36.4 vs 36.5g/L，P ＞0.05)，而对照组患者ALB 持续下降至第7d，且与术后第3d 比较存在显著性差异(36.7 vs 38.6g/L，P＜0.05)(附图)。

表3 患者术前、术后膳食能量摄入情况

表4 3 组患者术前指标

附图 3 组患者术前、术后白蛋白情况

2.5 3 组患者静脉人血白蛋白使用情况

当胸外科手术后出现血容量不足影响患者循环稳定时以及考虑出现肺水肿或第三间隙水肿风险需要输注胶体提高胶体渗透压改善组织水肿时，给予患者输注静脉人血白蛋白。WP2 组患者静脉人血白蛋白的使用量明显低于对照组患者(35.8 vs 47.6g，P＜0.05)。

3 讨论

本研究中，除了乳清蛋白1 组和乳清蛋白2 组的年龄(58.7vs53.2 岁)存在显著性差异外，其余体格测量指标包括身高、体重、BMI 以及手术时间、术中出血量术后胸腔引流量、胸水中白蛋白含量均不存在统计学差异，而且3 组患者术前和术后经口摄入的能量和蛋白质的量也无差异，因此3 组间存在可比性。3 组患者术前日平均膳食总能量摄入1 418kcal，平均蛋白质摄入(非乳清蛋白来源)52.3g，低于《中国居民膳食指南营养素参考摄入量》中对于60 岁左右轻体力劳动者的能量和蛋白质的推荐摄入量，术后则更低。术后患者总能量和蛋白质摄入更低的原因可能与术中麻醉药使用或者术后活动量少致肠蠕动缓慢、因手术创伤引起的全身炎症反应可使患者体温升高从而影响患者食欲等。

人血白蛋白在人体内的天然半衰期约15～19d，在维持血浆渗透压、体内代谢物质转运和营养等方面起着重要作用［6］。热量和蛋白质摄入不足可加速白蛋白分解。在营养不良、应激、创伤、感染等患者中，低蛋白血症的发生率较高。胸外科患者术后摄入不足、丢失增加(术中出血、胸腔引流)以及血浆中蛋白向组织间隙的渗透［7］以及由于术后多种应激激素分泌增加，使机体处于高代谢状态，致使蛋白质分解代谢增加，合成代谢降低，从而使血白蛋白进一步降低，因此胸外科住院患者低白蛋白血症发生率较高。Vincent 等［8］的结果表明，低蛋白血症是一个独立的不良预后指标，并得出结论:对严重低蛋白血症的患者(基础白蛋白水平≤25 g/L)提供充足的外源性白蛋白至血浆白蛋白浓度超过30 g/L，且最终白蛋白水平越高，并发症的发生几率越低、越能改善营养状态。在本研究中患者血清白蛋白水平术后前3d 下降迅速，与曹富民等［9］的研究结果相似。胸外科癌症患者术后低蛋白血症后能否通过静脉补充人血白蛋白来纠正，一直未达成共识，因为通过补充外源性的人血白蛋白尽管可以暂时提高血清白蛋白的水平，外源性白蛋白进入人体后，但是由于总热量的摄入不足，相当一部分将被作为能量来源被利用，其重新合成蛋白质的再利用较低［10］;另一方面，其所含支链氨基酸如异亮氨酸、缬氨酸等较低，故仍然不能从根本上解决营养不良的问题。乳清蛋白富含人体所必需氨基酸，支链氨基酸含量高，其中分离乳清蛋白因其工艺的特殊性，其内含乳清蛋白的浓度、纯度以及吸收性能均较高。在本研究中，对干预组患者每天给予分离乳清蛋白20g 或40g，可以发现，每天给予40g 乳清蛋白组患者其血清白蛋白水平于术后第3d 降至最低，至术后第7d 开始回升;而每天给予乳清蛋白20g 组患者尽管从术后第3d至术后第7d 血清白蛋白仍表现为下降，但是下降程度明显低于对照组，即对照组术后第7d 的血清白蛋白水平与术后第3d 相比仍表现出了显著的下降。因此我们认为通过口服补充分离乳清蛋白40g/d 有助于肺癌患者术后血清白蛋白水平的恢复，而且每天给予40g 乳清蛋白组患者静脉人血白蛋白的使用量较低。因而从治疗效果和经济角度出发，口服分离乳清蛋白对于肺癌术后患者围手术期的恢复很有帮助。

本研究存在的不足:(1)尽管我们在此研究中看到了很好的趋势，但是由于入组样本量较小，干预组和对照组之间未出现显著性差异;在今后的研究中，将继续扩大样本量，以期得到更能说服力的结果。(2)入组患者每日饮食记录未采取称重法，因此可能存在每日膳食能量和蛋白质量摄入值估计不够准确。

［1］陈艳秋，孙建琴，宗敏，等.住院病人营养不良患病率调查与分析［J］.肠外与肠内营养，2006，1:29-32.

［2］韩婷，蔡东联.乳清蛋白的营养特点和作用［J］.肠外与肠内营养，2005，12(4):243-246.

［3］韩婷，等.乳清蛋白质制剂改善慢性肾功能衰竭透析患者营养状况的效果观察［J］.氨基酸和生物资源，2011，2:57-59，63.

［4］王新宜，等.乳清蛋白全营养剂在低蛋白血症患者中的应用［J］.中国临床营养杂志，2002，2:50-52.

［5］沈颖，韩婷，张玉兰，等.肠内营养制剂联合乳清蛋白对肿瘤化疗患者的营养效果观察［J］.同济大学学报(医学版)，2012，6:108-111，115.

［6］罗茜，曹伟新.白蛋白的临床应用及在营养治疗中的意义［J］.中国临床营养杂志，2007，5:315-318.

［7］Margarson MP，Soni NC.Effects of albumin supplementation on microvascular permeability in septic patients ［J］.J Appl Physiol，2002，92(5):2139-2145.

［8］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，Wilkes MM:Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237(3):319-334.

［9］曹富民，仝瑞峰.胸外科癌症患者围术期低蛋白血症分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，4:447-448.

［10］Guthrie RJ，Hines CJ.Use of intravenous albumin in the critically ill patient ［J］.Am J Gastroenterol，1991，86(3):255-263.