血液透析患者的系统性健康指导

赵永福延边大学附属医院血液透析室，吉林延吉　133000

血液透析患者的系统性健康指导

赵永福
延边大学附属医院血液透析室，吉林延吉133000

[摘要]目的探讨系统性健康指导对提高血液透析患者满意度的效果。方法随机选取该院血液透析患者160例，以2014年3—9月的患者为对照组，实施常规的健康教育，以2014年10月—2015年3月的患者为观察组，实施系统性健康指导，分别测评患者的满意度。结果观察组与对照组患者的满意度差异有统计学意义（P<0.01）。结论系统性健康指导能够让血液透析患者获得更高的满意度，使患者能够更好的自我管理能力，保证了健康教育的有效性。

[关键词]血液透析；系统性；健康指导

接受血液透析治疗的绝大部分为终末期肾病(End Stage Renal Disease,ESRD)的患者,这些门诊或住院患者，需要每周2～3次离开家或者住院处到专门的血液透析室接受治疗，每次治疗2～4 h，而且大部分患者需要终生维持透析，所以患者面临着诸多健康问题。如对透析环境、设备和治疗方法的陌生、恐惧，对疾病及血液透析治疗相关护理知识的缺乏和无所适从，对坚持长期透析治疗失去了信心、对生活充满了焦虑、抑郁等。亟待血液透析医务工作者对患者耐心、细致的系统化健康指导，以提高血液透析患者的透析生活适应能力和生存质量，现报道如下。

1　血液透析前中后健康指导

1.1血液透析前指导

向患者及家属进行透析相关理论指导，说明透析治疗的作用、意义及方法，重点介绍透析程序、透析治疗的要求、常见并发症及长期透析给生活带来的不便等，使其对所患疾病有足够的认识，对透析治疗有充分的心理准备。

指导患者及家属做好透析前准备，如透析前须做一些必要的血液化验检查，测量体重、生命体征。根据尿量、体重、血压及心功能状况和血液生化指标选择透析频率。首次透析者，依据病情建立临时或长期血管通路，讲解血管通路的建立方法，说明血管通路是透析患者赖以生存的生命线，积极配合透析前各项检查，维护好血管通路。在透析前要对瘘侧的皮肤进行清洁，并且在透析结束的24 h内，要保持穿刺处皮肤的清洁干燥，防止发生感染。

1.2血液透析中指导

首次透析向患者说明每次透析时需取平卧位4 h左右，长期卧床身体肌肉易疲劳，告知护士会协助和指导患者翻身，缓解疲劳，有不适应时，及时报告。在血液透析过程中，告知一旦血管通路出现扭曲、脱落、受压、透析器漏血，机器会报警，提示医护人员及时处理。告知患者听到报警声后不要紧张，护士会及时调整透析参数，保证患者安全。透析治疗中还会放一些轻松的背景音乐，缓解病人的紧张情绪。

1.3血液透析后指导

在透析结束后的15～30 min左右，进行减轻压迫的处理，但是也要防止由于压迫时间过久而导致内瘘管产生闭塞。具体压迫时间因人而异，原则上以止住血后，在最短时间内解除压迫为目的；如果出血、血肿等异常情况的发生要进行正确的处理，在透析结束后要密切观察穿刺部位的情况，若出现出血的情况，要马上进行压迫处理，在进行压迫时，要同时按压皮肤穿刺点及血管穿刺点两个部位。若出现血肿的现象，在发生的24 h内进行冷敷，24 h以后如果停止出血，则可以实施热敷或者进行治疗外敷；患者应穿着宽松的衣袖，瘘侧肢体禁止进行血压抽血、输液、戴手表等情况，并且要注意睡眠姿势，避免产生长时间的受压，严禁用造瘘肢体提重物等；患者及家属应当学会自我监测内瘘通畅的方法，如果发现内瘘疼痛、出血、感染及震颤消失应立即到医院诊治；平时加强手臂锻炼，尽快使内瘘的静脉动脉化，多做握拳、握球运动，有助于瘘管尽快扩张，冬季可在患者瘘侧的毛衣和棉衣袖下方加拉锁，便于穿刺时穿刺及保暖。

2　日常护理指导

2.1饮食指导

应以控制水、钠盐、钾和磷等物质的摄入量，要适量补充优质蛋白以及水溶性维生素的摄入，保证充足的能量为饮食原则。嘱咐勿暴饮暴食，不吃油炸食物。透析间期体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1 kg，液体摄入量包括饮水量和固体食物以及药物等所含的所有水分，告诉患者控制饮水的一些方法和技巧：尽量不食用一些含水量较多的食物，例如稀饭、水果等，严格控制每日的饮水量，传授给患者一些可以缓解口渴的方法，例如咀嚼或者食用一些比较酸的食物来促使唾液的分泌，例如食用酸梅、含薄荷糖等；禁止使用含钾量较高的食物，如豆类、蘑菇、榨菜、卷心菜、海菜以及香蕉、橘子等；尽量少食用含有高磷食物如内脏类、蛋黄、干豆类、硬核果累、乳乳酪、奶粉、全麦面包、巧克力等；并且要保证患者每日的蛋白质摄入量达到1.0～1.2 kg，摄入蛋白质的种类也要以富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主，如鸡蛋、瘦肉、鱼等；每次血液透析时水溶性维生素严重丢失，应注意适当补充，以B族维生素为主；摄入充足的热量能够抑制组织蛋白的分解和流失，从而提高蛋白质的利用率。

结合透析患者的自身特点（例如年龄、病情、透析情况、饮食习惯等），护士可根据饮食原则为他们建立切实可行的个人饮食计划，从而进行有效的饮食控制，并且提高饮食的利用率，让家属也参与其中，进行有效的督促与实施。

2.2用药指导

血液透析患者也要长期服用多种药物，护士要仔细地告知患者及其家属每一种药物的作用，注意事项及其不良反应，并指导和监督患者合理地、科学地服用药物。①降压药：90%以上的尿毒症患者都患有一定程度的高血压症状，血压的控制对于尿毒症患者心脑血管疾病的治疗起到了重要的作用。主要降压药有钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II阻滞剂、β受体阻滞剂等[1]。监督患者要按时按量吃药，不可以随意减少药量或者停止用药，必须在药师的指导下根据患者的病情再做适量的调整。高血压是最常见的并发症，应注意监测血压变化。②纠正贫血的用药：促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）是一种能够刺激骨髓造血的高度糖基化蛋白类的激素，它可以结合骨髓红细胞前体细胞上的特异受体，促进其增殖、分化并生长成为为成熟红细胞，使得骨髓向循环血液中的红细胞释放量增加。胎儿的EPO是由肾脏以及肝脏合成的，而成人的EPO主要依赖于肾脏，一般人体中的EPO含量为10～30 mIU/mL，患者如果患有慢性肾衰竭，则EPO的含量水平较低，就会出现贫血的症状，因此，EPO的使用可以作为肾脏替代治疗的一个方法。EPO人体静脉注射的消除半衰期约为3～14 h，皮下注射的消除半衰期约为17 h，延长药物在体内的消除半衰期是提高药物作用的一个关键环节。所以EPO可以进行皮下注射，为了维持疗效，病人需每周注射2次或3次[2]。透析患者使用EPO的时候，也要按时进行血液透析、摄入充足的营养、补充各种维生素的含量，控制并发症的发生，是预防贫血的有效途径。铁是造血所需的必要维生素之一，如果患者检测显示其储存的铁含量过多，否则血液透析患者都要接受铁剂补充的治疗。例如在餐前1 h时口服一定的铁剂包括富马酸亚铁、硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等。禁忌空腹服药，因为会对胃肠产生较明显的症状。静脉铁制剂主要包括右旋糖酐铁、蔗糖铁和葡萄糖酸铁。蔗糖铁和葡萄糖酸铁第一次应用时无需试验剂量，右旋糖酐铁对于易过敏的体质有一定的风险，首次注射时要进行试验，并时刻关注患者在用药期间是否有不良反应的发生。叶酸、水溶性维生素等能够帮助铁的吸收，可补充造血所需的原料。

饮食限制及营养素在透析中的部分丢失等多种因素造成水溶性维生索的缺乏，影响体内物质代谢,需要适当补充水溶性维生素，但过量摄取水溶性维生素对机体可能产生毒副作用，对患者进行水溶性维生素缺乏状况的评估，能较好地减少补充水溶性维生素的盲目性和过量引起的不良反应，才能更好地改善血液透析患者水溶性维生素缺乏的状况[3]。①钙制剂和活性维生素D：钙制剂根据不同的服药方式有不同的作用，在空腹时，胃内的酸度较高，钙制剂会发生更加完全、迅速的崩解，促进了钙的吸收和利用。在用餐时服药，钙离子在分解后会与食物中的磷元素相结合，形成了不易被吸收的固化物质，也降低了血磷的含量。护士应根据患者用药目的给与正确的用药指导。肾脏是合成活性维生素D的主要器官，维持性透析患者应根据病情使用活性维生素D。告知患者禁忌饮用含有乙醇或咖啡因的饮料，防止抑制口服钙剂的吸收,在用药期间，要定期对于血钙浓度及血清PTH水平进行监测。②左卡尼汀(L-carnitine)是一种脂肪酸代谢的辅助药物，对于机体能量调节有着至关重要的作用。维持性血液透析患者，由于饮食限制、肾合成功能下降和透析过程丢失左卡尼汀等原因，导致血浆和组织中的左卡尼汀水平较低，进而引发一系列透析相关疾病，在血液透析过程中，服用一定量的左卡尼汀可以有效地改善患者的营养状况、促进肺的通气、调节血脂异常、改善心功能，联合促红素和铁剂治疗能够有效地缓解患者的贫血症状，改善患者心律失常的状况及心绞痛等症状的发生，提高透析患者的康复情况[4]。

2.3疾病观察指导

护士应将不同并发症的发病原因与发病表现、治疗芳芳以及预防措施详尽地告知患者，对患者做好疾病观察，及时发现心力衰竭、高血钾、高血压、酸中毒的早期征象。教会记录每日血压、体重、尿量、水肿程度、液体的出入量、透析的次数，就诊时为医生提供参考依据。血液透析远期并发症主要包括营养不良、心血管并发症、透析相关性淀粉样变、继发性甲状腺功能亢进、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常等[5]，会降低患者的康复效率以及自理能力，甚至会导致患者病情加重或者死亡。适时地告知患者相关的并发症和风险，让患者了解治疗的情况和进度，并且预防血液透析更多的并发症的发生，将有利于患者对疾病和规律透析的管理能力。

2.4特殊指导

动静脉内瘘是维持性血液透析患者使用最频繁的血管通路，护士应在施行动静脉内瘘手术前后教育并指导患者及家属做好动静脉内瘘的自我监测和维护。

2.4.1手术前指导①做好术前教育，告知手术目的与重要性，取得患者配合。②选择不常用的一侧手臂作内瘘，避免该侧血管发生动、静脉穿刺。③避免手臂皮肤发生破损，保持皮肤清洁干燥，防止术后发生感染。

2.4.2手术后指导①术侧手臂应当适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。②每天检查内瘘是否通畅。③包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及该侧手臂受压。④避免在内瘘一侧的肢体上进行输液、输血以及测量血压等。⑤造瘘肢体不能长期处于过冷或过热环境。⑥进行促进内瘘成熟的锻炼。⑦内瘘的成熟一般需要6～8周，等待12周或更多时间效果更好。在此之前应采用临时血管通路进行过渡。

2.5行为活动指导

对于长期进行透析的患者来说，一定的运动锻炼不仅能够增强肌力、促进心肺功能、增加活动耐受力，而且可以提高患者生活质量、改善运动器官的功能，最终达到康复的效果。护士要按照患者的实际情况，例如患者病情、年龄及患病前的运动能力等，为患者科学合理地安排一些循序渐进的运动。一般血液透析患者适合的运动主要包括步行、升降运动、利用运动器械锻炼、关节运动、体操等，运动要量力而为，循序渐进，并持之以恒[6]。同时，时刻关注患者运动过程中的情况，若有出现不适的情况，立即停止，禁止剧烈运动。

2.6心理指导

由于诱导期患者对血液透析相关知识缺乏，以及血液透析对机体内环境如水、电解质、酸碱平衡以及尿毒素的改变，容易出现失衡综合征、低血压、恶心、呕吐等症状，并产生恐惧、焦虑等心理，护士应有计划地向患者耐心讲解血液透析的基本原理、血液透析治疗的过程、设备的安全性监控功能等，必要时可让患者到血液透析中心参观，应有专人热情接待，导诊护士对血液透析中心的环境设备情况、透析须知以及主管医师、护士、护士长进行介绍，可在治疗中的与患者交流，减缓患者对于血液透析的陌生感与恐惧心理，适应血液透析室环境，顺利进入治疗。医生为患者进行透析导管植入时，护士应向患者简单讲解导管植入的方法和配合要点，协助患者取好体位，并尽可能陪伴在患者身边，以缓解患者的紧张、恐惧心理。初期进行动静脉内瘘穿刺的患者由于每次穿刺的疼痛，可能会对透析治疗产生恐惧、不配合的心理。护士应尽量减轻穿刺带来的疼痛，安排穿刺熟练有经验的骨干护士进行操作，力求一次穿刺成功。对于维持性血液透析患者，护士应通过及时的沟通交流，对患者进行心理疏导，如对透析环境、设备和治疗方法的陌生、恐惧，对疾病及血液透析治疗相关护理知识的缺乏和无所适从，对坚持长期透析治疗失去了信心、对生活充满了焦虑、抑郁等。亟待血液透析医务工作者对患者耐心、细致的系统化健康指导，以提高血液透析患者的透析生活适应能力和生存质量。

2.7统计方法

使用SPSS17.0软件，计数资料进行χ2检验处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

3　结果

系统性健康指导前后患者的满意度比较，P<0.01，差异有统计学意义，见表l。

表1　系统性健康指导前后患者的满意度比较

4　讨论

血液透析患者的健康指导必须强调系统性，否则只要有一方面明显疏忽，指导效果也会受到影响。我们根据维持性血液透析患者的疾病特点和治疗特点，从血液透析的前中后，以及日常饮食、用药、疾病观察、动静脉内瘘手术前后、行为活动、心理等多方面的给予了系统性的健康指导，使患者获得了必要的疾病、治疗和护理相关知识，树立了坚持规律透析的决心，能够管理好与疾病相伴的生活，融洽了护患关系，得到了患者的信任和对护理工作的赞扬，提高了患者的生存质量。但在健康教育过程中需针对患者的年龄和文化程度等差别，给予个体化的指导；根据家庭、社会背景以及医疗保险额度等的差别，给予必要的协助，为患者争取更高的社会支持度；同时应重视特殊患者透析间期的随访，做好居家护理的监督、指导工作，并同时加强与患者家属或照顾者的沟通和教育指导工作。

[参考文献]

[1]丁小强,余金波.血液透析患者高血压诊治新进展[J].中华肾病研究电子杂志,2014,3(3):118-121.

[2]祝强,黄智华,黄予良,等. rhEPO-L-Fc融合蛋白的表达、生物活性和初步药动学分析[J].生物工程学报,2008,24(11): 1874-1879.

[3]祖玉新,刘敬贺,耿志秀.维持性血液透析患者水溶性维生素缺乏状况的评估及防治[J].山西医药杂志,2013,42(12): 667-668.

[4]杨贤,梁培,王娟,等.左卡尼汀在维持性血液透析中的应用进展[J].中国临床药理学杂志,2013,29(5):383-385.

[5]崔炯,万建新.高通量血液透析优越性与待解决的问题[J].临床肾脏病杂志,2013,13(2):54-55.

[6]江周群.维持血液透析患者的运动疗法和护理[J].中国实用医药,2013,8(9):221.

Systematic Health Guidance of Hemodialysis Patients

ZHAO Yong-fu
Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji City, Jilin Province, 133000 China

[Abstract]Objective To investigate the effect of systematic health guidance to improve the satisfaction of hemodialysis patients. Methods 160hemodialysis patients fromaⅢ-A hospital in Jilin province were randomly divided into tow groups. The patients from March to September in 2014 were selected as the control group and the patients from Octobor 2014 to April in 2015 were selected as the observation group.The control group used conventional health education and the observation group received systematic health guidance. The degree of nurse service satisfaction of two groups were compared. Results The nurse servicesatisfaction survey of observation group washigher than that of control group, the difference was statisticallysignificant (P<0.01)．Conclusion Systematic health guidance can improve satisfaction and strengthen the ability of hemodialysis patientsself-management,to ensure the effectiveness of health education．

[Key words]Hemodialysis;Systematic;Health guidance

收稿日期：（2015-04-26）

[作者简介]赵永福(1975.5-），女，朝鲜族，吉林永吉人，硕士研究生，主管护师，主要从事血液净化护理及管理。

[中图分类号]R473

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）06（c）-0158-04