妊娠期亚临床甲状腺功能减退对妊娠结局的影响

胡 萍 杨火梅 张 萌

1.江西省新余市人民医院妇产科，江西新余 338000；2.江西省新余市人民医院内分泌科，江西新余 338000

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，近年来该病在我国的发病率呈明显上升趋势，而育龄妇女和妊娠妇女是甲状腺疾病的高发人群[1]。妊娠期甲状腺疾病包括妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）、妊娠合并甲状腺功能减退症（甲减）、产后甲状腺炎，母体甲状腺疾病会对母婴造成多种并发症及不良结局如流产、早产、低体重儿、死胎、子痫前期、胎盘早剥等，即使母体患有轻度的甲减（亚临床甲减和低甲状腺素血症）都能导致胎儿脑发育障碍和后代智力水平降低[2-3]。由于妊娠合并亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH）的发病隐匿、危害大、患病率高、发病机制不清、筛查和治疗的方式尚存争议[4]，所以甲状腺功能筛查在妊娠期妇女的临床意义越来越成为国内外学者关注的热点，也是近10 年来内分泌学界和围生医学界研究的热点领域之一。妊娠合并甲减的发生率约为2.5%，其中临床型甲减的发生率为0.2%～0.3%，SCH 的发生率为2%～3%，后者占所有甲减患者的90%以上[5]，因此，妊娠期SCH 对妊娠结的局影响也越来越受到国内外学者的关注和研究。本文回顾性分析我院产科门诊行甲状腺功能筛查出妊娠合并SCH 的58 例孕妇的病例资料探讨妊娠期SCH 对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012 年7 月～2014 年12 月产科门诊行甲状腺功能筛查的2880 例孕妇，将筛查出的58 例妊娠合并SCH 的孕妇为研究对象，其中伴有甲状腺抗过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性的37 例，愿意接受左旋甲状腺素（L-T4）治疗的20 例为治疗组，年龄为20～37 岁，平均（25.77±2.79）岁，孕周为6～34 周，平均（20.79±4.93）周；不愿意接受L-T4治疗的17 例为非治疗组（这17 例孕妇已向其交代不治疗的妊娠风险与危害，其表示理解、接受，自愿承担风险并以签字为据），该组孕妇年龄为20～41 岁，平均（26.96±4.81）岁，孕周为7～36 周，平均（21.85±4.61）周。两组孕妇的年龄和孕周差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。SCH 伴TPO-Ab（-）的21 例为观察组，按指南的要求未给予治疗，随机选取同期在我院产检的正常孕妇80 例设为抗体阴性组中对照组。两组孕妇的年龄和孕周差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入选者均排除既往甲状腺疾病史及合并其他重要脏器疾病、全身慢性疾病。

1.2 方法

孕妇空腹时抽取静脉血3 ml，注入促凝分离胶试管，待血液凝固后进行离心。我院使用411 型和601 型罗氏电化学发光全自动免疫分析仪，测定所有孕妇的甲状腺功能指标：TSH、FT4和TPO-Ab 水平。所用试剂盒均为德国罗氏诊断有限公司制造。

1.3 诊断标准

妊娠期甲状腺功能会因为它的特殊生理变化而发生波动[6]。依据2012 年7 月我国颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》 推荐的中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值，我院取德国罗氏诊断有限公司试剂的妊娠中期TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L、TPOAb>34 IU/ml为诊断标准。TSH>5.22 mIU/L、FT4<9.81 pmol/L 为临床甲减，TSH>5.22 mIU/L、FT4正常为SCH，TPO-Ab>34 IU/ml 为阳性[7]。

1.4 治疗与监测

SCH 的治疗药物、治疗目标与监测频率与临床甲减的治疗与监测相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH 升高程度选择，5.22 mIU/L＜TSH≤8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量为50 μg/d，8.0 mIU/L＜TSH≤10.0 mIU/L，L-T4的起始剂量为75 μg/d，TSH>10.0 mIU/L，L-T4的起始剂量为100 μg/d，根据TSH 的治疗目标调整L-T4的剂量。TSH 的治疗目标是：妊娠早期0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0 mIU/L。监测频率为妊娠前半期每4 周1 次包括TSH 在内的甲状腺功能，根据TSH 的治疗目标调整L-T4的剂量，妊娠26～32 周应检测1 次甲状腺功能指标。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 治疗组与非治疗组妊娠不良结局发生率的比较

治疗组的妊娠不良结局发生率为10%，低于非治疗组的41%（P＜0.05）（表1），说明不治疗明显增加妊娠不良结局发生的风险。

表1 治疗组与非治疗组妊娠不良结局发生率的比较[n（%）]

2.2 观察组与对照组妊娠不良结局发生率的比较

观察组的妊娠不良结局发生率为19.0%，对照组为11.3%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 观察组与对照组妊娠不良结局发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 SCH 的发病率

近年来，妊娠期妇女患妊娠合并甲减的病例呈逐年增长的趋势。国内一项《十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、SCH 和TPO-Ab 阳性的患病率分别为0.77%、5.32%、12.96%，我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、SCH 和TPO-Ab 的患病率分别为0.6%、5.27%、8.6%[7]。本研究中的58 例SCH 患者，占我院所有行甲状腺功能检测孕妇的2%（58/2880），其中SCH 伴TPO-Ab 阳性的37 例，因此，我院SCH 伴TPO-Ab（+）的发病率约为1.3%（37/2880），SCH 伴TPO-Ab 阴性的21 例，发病率约为0.7%（21/2880），SCH 伴TPO-Ab（+）不治疗的妊娠并发症发病率约为41%，高于治疗组的10%，该研究结果有较高的临床价值，应该得到临床产科医师的高度重视。

3.2 SCH 对妊娠结局的影响

妊娠期SCH 可增加妊娠不良结局发生的危险，Benhadi 等[8]进行的病例对照研究分析了2497 例荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH 水平增加了流产的风险。Negro 等[9]进行的RCT 筛查了妊娠早期孕妇4000 例，对TPO-Ab 阳性和TSH>2.5 mIU/L 的孕妇给予L-T4干预，结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。西班牙Escobar GM 小组发现孕早期母鼠低T4血症影响胎儿脑组织发生和细胞构筑以及不可逆的大脑皮质投射神经元径向迁移的速度[10-11]。刘迪杰等[12-13]利用甲状腺全切术建立临床甲减模型，再利用微渗泵或皮下注射L-T4的方法建立SCH 孕鼠模型，避免了低碘饮食和任何药物造模带来的对胎鼠脑发育的影响，结果验证了孕鼠SCH 能导致仔鼠的空间学习及记忆能力下降。本研究也证实了SCH 伴TPO-Ab 阳性者明显增加流产、早产、胎儿宫内窘迫、低体重儿的发生风险，而SCH 伴TPO-Ab 阴性者对妊娠结局的影响不明显，但对胎儿神经智力发育的不良影响尚不明确，尚待进一步研究[14]。

3.3 妊娠合并SCH 的筛查

随着妊娠期妇女甲状腺疾病检测和诊治越来越受到众多学者及家庭的关注，医院已经开始重视妊娠期妇女甲状腺疾病的筛查工作。实验室化学发光免疫分析技术是临床检查甲状腺疾病的重要手段，但对于妊娠合并SCH 的筛查存在一些争议，部分学者反对筛查的理由是[5]：①妊娠合并SCH 导致不良妊娠结局的证据不足；②治疗是否改善不良妊娠结局的证据不足；③在孕12 周后再治疗可能对防止胎儿脑损伤效果不大；④成本过高。故有学者主张对高危人群在妊娠期进行甲状腺功能筛查，但是，仅对高危人群选择性筛查可能遗漏30%的甲减妇女和69%的甲亢妇女[15-16]。

鉴于国内外越来越多的研究数据显示，妊娠合并SCH 与不良妊娠结局相关，而L-T4干预可以减少不良妊娠结局的发生[17-19]，因此多数学者主张对妊娠妇女进行普遍筛查，其理由是：①甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，近年来我国发病率呈上升趋势，而育龄妇女和妊娠妇女是甲状腺疾病的高发人群；②妊娠合并临床甲减的发病隐匿；③甲减（包括SCH）与不良妊娠结局相关，并可影响胎儿神经系统发育，造成后代智力水平降低；④妊娠期SCH 伴TPO-Ab 阳性者与不良妊娠结局相关，而L-T4干预可以减少不良妊娠的发生。本研究也是通过对妊娠妇女普遍筛查而得出的结论。

综上所述，妊娠期SCH 伴TPO-Ab 阳性者对妊娠结局的不良影响是肯定的，L-T4干预可以减少其不良妊娠的发生，因此对妊娠早期妇女及计划怀孕的妇女行甲状腺功能筛查有较大的临床意义，可有效降低母婴并发症及不良结局，促进母婴健康及优生优育，而妊娠期SCH 伴TPO-Ab 阴性对妊娠结局的不良影响还需进一步及大样本的研究，本文的研究数据样本可能偏少，存在一定的局限性，随着学者们不断深入地研究，希望对此类孕妇妊娠结局的影响及治疗能否改善妊娠结局得到较为确定的结论。

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