经尿道精囊镜诊治顽固性血精及精囊结石的临床研究

辛明辉 刘 伟 黄 辉 孙王洪 谢燕平

江西省宜春市万载县人民医院泌尿外科，江西宜春 336100

血精是沁尿外科常见疾病，一般情况下为良性和可自限性，但也有部分患者久久不愈并伴有会阴部疼痛、睾丸疼痛及射精痛等表现[1-2]。常规药物治疗后症状依然不能改善，或者稍缓解后反复发作，发展成顽固性血精，严重困恼患者。随着医疗技术的不断发展，该病的诊断发现率不断提高，尤其是经尿道精囊镜技术的应用，开辟了治疗顽固性血精的新路径，打破了炎性反应、狭窄、结石的恶性循环[3]。本文对2013 年1 月～2015 年6 月我院收治的36 位顽固性精囊疾病患者给予经尿道精囊镜诊治，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月～2015 年6 月在我科就诊的36 位顽固性精囊疾病患者，所有患者均有“精液中带血液”症状，经病史和MRI 检查精囊腺增大，腺管扩张，部分患者有小囊样病变。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各18 例。观察组年龄22～55 岁，平均35 岁，平均病程2.6 年，其中10 例表现为无症状血精，6 例患者有射精时疼痛症状，2 例患者合并反复会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状，2 例未婚未育，其余16 例均已婚已育，无再生育要求。术前精子密度13.6×106个/ml，精子存活率37.6%，其中顽固性血精对照组年龄25～59 岁，平均38 岁，平均病程2.2 年，其中8 例表现为无症状血精，4 例患者有射精时疼痛症状，4 例患者合并反复会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状。5 例未婚未育，其余13 例均已婚已育，无再生育要求。术前精子密度13.7×106个/ml，精子存活率37.1%。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及入选标准

①患者3 个月内出现2 次以上血精，经1 个月的抗感染、抗炎治疗后无好转；②病程2 年以上；③患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①肿瘤患者；②其他感染患者；③精囊镜检查相关禁忌证患者；④不符合诊断及入选标准者。

1.4 手术方法

1.4.1 对照组 采用超声引导下精囊穿刺置管治疗。患者取截石位，行直肠超声检查，主要观察患者的前列腺、精囊形态，前列腺以及精囊相关区域的内部回声，精囊体表定位通过超声的纵切面声像图完成。常规消毒会阴部，备皮，局部麻醉，一般穿刺点选择肛门两侧30°～45°，距离肛门约1cm，超声引导下，采用套管针刺入两侧精囊，抽取精囊液送检，用抗菌药物溶液反复冲洗精囊，直到回抽液澄清。患者回到病房后继续给予抗菌药治疗，将12 000 U 庆大霉素用500 ml 生理盐水稀释，静脉滴注，4～6 滴/min，治疗1 周。

1.4.2 观察组 观察组采用经尿道精囊镜治疗。患者采用腰麻或者连硬外麻，取截石位，用Wolf F6.0～7.5 输尿管镜接50 ml 注射器，助手打生理盐水，缓慢轻柔经尿道外口逆行进入到后尿道，先常规入膀胱，行简单膀胱检查，了解输尿管开口和膀胱颈情况，再缓慢退至后尿道，观察前列腺和精阜，在精阜顶上可见凹陷的开口，0.028 英寸的斑马导丝置入精阜开口，助手高压注生理盐水，引导输尿管镜进入前列腺陷窝，陷窝内用生理盐水冲洗，输尿管镜退至陷窝口，在视野的正前方偏两侧，大约4 点8 位置（通常有膜状物覆盖），用斑马导丝穿破膜状物探查射精管开口，亦可用F4 输尿管导管探查，斑马导丝进入射精管后，引导输尿管镜通过射精管进入精囊，观察双侧输精管壶腹部和精囊内的结构，精囊内可看到典型的小房或蜂窝样结构，轻微冲水，镜下清晰可见精囊壁黏膜充血、水肿、出血等情况，正常精囊内可见呈象牙白色的精浆样物质，还可看到陈旧性的血性黏液样物质，细小血块和金黄色的结石，用生理盐水冲洗精囊内物质，接气压弹道碎石杆将结石击碎，异物钳反复夹出清理碎石。如果发现有透亮的囊性囊肿，用碎石杆或者异物钳直接穿破，亦可检查囊壁，生理盐水将精囊清洗干净后，用0.4 g/100 ml 的左氧氟沙星溶液清洗，退出输尿管镜，留置F14 号导尿管。术后预防性应用抗生素3 d，术后2 d 拔除导尿管，口服盐酸坦索罗新片0.2 ml QD 1 周，缓解尿道平滑肌痉挛。术后住院4～7 d，禁欲1 个月后开始正常性生活，观察排精、精液情况以及临床症状的改善情况。

1.5 观察指标

对比两组手术时间、术中出血量等手术指标，对比两组治疗效果(包括治愈率、精子质量和复发情况)，及两组术后并发症情况。

1.6 疗效判定标准

治愈：肉眼血精消失，常规红细胞、白细胞检查呈阴性；未愈：肉眼可见血精，常规红细胞、白细胞检查呈阳性；复发：治疗后复查，可见肉眼血精，常规精液红细胞、白细胞检查呈阳性。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.00 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组18 例患者中15 例患者行双侧精囊清洗，3 例患者无法进入另一侧精囊而仅行单侧精囊清洗，均可见陈旧性血性胶浆样液体，精囊壁充血水肿，其中12 例精囊炎，6 例合并精囊结石，予气压弹道碎石处理，均未发现明显精囊内占位性病变。术后2 d 拔除导尿管，均排尿通畅。术后1 个月，正常过性生活，均未出现血精症状，6 例合并射精痛症状者缓解，2 例合并会阴部疼痛、睾丸疼痛、射精痛症状者继续随访3 个月后明显缓解，术后6 个月复查精液常规，精子活力较强。

2.1 两组手术时间、术中出血量情况的比较

观察组18 例患者均成功进入精囊，平均手术时间(37.5±3.3)min，术中出血量(35.9±2.6)ml，手术时间、术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术时间、术中出血量情况的比较(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量情况的比较(±s)

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组治疗效果的比较

观察组治愈率94.4%，复发率为5.6%，对照组治愈率77.8%，复发率为27.8%，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组精子密度和精子存活率指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）(表2)。

表2 两组治疗效果的比较[n(%)]

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组18 例患者均未出现尿路感染、逆行射精、尿失禁、直肠损伤等并发症状，对照组并发症发生率为22.2%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨论

血精是指精液中出现血，而精液主要是通过精囊分泌的，这说明精囊中有血管病变破裂出血。血精患者往往伴有病理性改变，如射精痛、睾丸痛、会阴部不适等症状，更主要的是血精会对精液量和精子活力造成影响，导致性快感缺失，影响生活质量[4-6]。而顽固性血精通常指经过常规药物治疗，近3 个月症状无改善或者反复发作，患者往往精神紧张，心理负担大，有些患者因个人隐私，不愿意到正规大医院就诊，乱投医，导致该病的复发率较高。导致血精的因素有很多，其中以炎症和感染为主，炎症感染不仅导致精囊黏膜损伤、充血、水肿，还会导致精囊导管闭塞，形成精囊内囊肿[7-9]，且有16.2%的血精患者存在精囊结石[10]，慢性精囊炎、射精管阻塞所导致得精囊液滞留以及代谢紊乱是结石形成的重要因素[11]，精囊结石通常无症状，部分患者阴茎勃起时或射精时有阴部不适感。

临床上血精等精囊疾病的患者通常采取药物的保守治疗，但对于顽固性精囊疾病的患者治疗效果较差。传统的药物治疗通常会由于药物浓度的原因，导致有效率不理想，反而导致耐药菌群的产生，而传统的直肠B 超及CT、磁共振等影像学检查往往无法达到定性诊断的要求[12-13]。近年来，随着医学诊疗技术的迅猛发展，内镜技术的应用越来越广泛。经尿道精囊镜治疗顽固性血精可直接观察患者精囊处病变部位，对病变部位的清理较彻底，对于可疑组织可取活检，甚至同时可对大部分的病变类型进行及时治疗处理，不仅提高了精囊疾病的根治率，还大大降低了术后血精复发的几率，且该术式操作简便，有一定的输尿管镜手术基础即可以进行。本研究结果显示，精囊炎和结石是导致血精的主要原因。报道显示[14]，长期使用抗生素而无效，导致耐药菌广泛存在，射精管口发生梗阻，精液长期受阻，无法正常排出导致淤积时，极易诱导精囊结石的发生，进而形成感染、梗阻、结石的恶性循环。本研究中，作者体会到术中操作一定要轻柔，由于黏膜损伤可能造成视野模糊，影响后续操作，因此，从进入尿道开始，就要注意避免黏膜的损伤。进入膀胱后慢慢退镜子，观察精阜开口，先用斑马导丝探入后，一边冲水，一边行输尿管镜进入，以免硬镜损伤精阜。避免暴力操作导致开口水肿、出血。进入精阜开口时，有时会有一层薄膜覆盖，故加大冲洗，调亮输尿管镜冷光源，有助于清晰观察到薄膜颜色与周围环境，用斑马导丝穿透薄膜引导可进入精囊，如果斑马导丝偏软，也可以用小号输尿管导管引导进入[15]。

本研究结果显示，观察组采用经尿道精囊镜治疗顽固性血精效果优于对照组采用超声引导下精囊穿刺置管治疗方法。治愈率高于对照组，且并发症发生率、血精复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间和术中出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；特别是观察组术后精子密度、精子存活率等指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明经尿道精囊镜治疗顽固性血精及精囊结石是完全可行的，且操作简单，是诊断和治疗顽固性精囊疾病的有效方法。由于目前精囊镜技术普及率不高，很多医院还没有开展，病例随访时间也不是很长，远期疗效也有待观察，还需要更加广泛和深入地研究，其作为治疗顽固性精囊疾病的一种新方式，有很大的发展前景。

[1]王磊，刘智勇，许传亮，等.经尿道精囊镜诊治顽固性或复发性血精162 例临床资料分析[J].中华男科学杂志，2013，19（6）：531-534.

[2]傅丰文，车建平，高轶，等.输尿管镜技术在血精症诊断和治疗中的应用[J].中华男科学杂志，2010，16（12）：1105-1107.

[3]杨大中，马晓年.血精症病因探讨[J].中华男科学，2001，7（6）：404-406.

[4]宣枫，王强，黄兴，等.经尿道精囊镜技术治疗顽固性血精[J].实用医学杂志，2013，29（1）：103-104.

[5]宋立，汪祖林，羊继平，等.经尿道精囊镜技术诊治血精的临床研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（3）：225-228.

[6]黄绍明，郭志云，李彤，等.精囊镜下左氧氟沙星注射液灌洗治疗顽固性血精的临床研究[J].中国当代医药，2015，22（26）：140-142.

[7]樊胜海，李学德，武英杰，等.经尿道输尿管镜治疗顽固性血精的临床观察[J].中国性科学，2012，21（,6）：13-14.

[8]肖恒军，黄文涛，刘小彭，等.精囊镜检诊治顽固性血精[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（2）：119-122.

[9]李彦锋，梁培和，孙中义，等.顽固性血精症的微创诊治技术及其技巧[J].重庆医学，2010，39（22）：3046-3048.

[10]石涛，高艳，张小平，等.应用精囊镜治疗顽固性血精15 例[J].实用医学杂志，2011，27（9）：1636-1637.

[11]李碧君，王在盛，叶亲永，等.精囊镜治疗21 例顽固性血精的疗效分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2015，8（2）：45-47.

[12]肖恒军，刘小彭，张炎，等.顽固性血精症原因分析和治疗对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（5）：49-52.

[13]黄坚，刘鸿，谢建兴，等.精囊结石导致顽固性血精1 例[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（4）：344-345.

[14]徐雪峰，张迅.核磁共振成像对顽固性血精症的诊断价值[J].中国性科学，2012，21（6）：18-21.

[15]史学校，酒涛，王栋，等.精囊镜下治疗顽固性血精32例临床效果分析[J].河南医学研究，2014，23（5）：76-77.