血液灌流联合血液透析对危重急性肾衰竭患者的疗效观察

高 燕

江西省景德镇市第二人民医院ICU，江西景德镇 333000

肾脏是危重症患者最容易发生功能不全的器官，一旦出现急性肾功能衰竭将严重影响患者疾病进展[1]，其主要原因是机体原发疾病及突发性外部刺激所致，其中以原发的肾病疾病、外伤和中毒导致的肾脏过滤功能下降最常见，患者往往表现为水、电解质平衡的紊乱及代谢性酸中毒，如未能得到及时救治，促使肾脏功能尽快恢复，将短时间内出现肾脏功能的严重损伤，导致患者死于肾衰竭的严重并发症[2]。治疗上主要以恢复肾脏过滤功能为目的，其中行血液过滤治疗是目前行之有效的方法[3]。血液灌流其原理是吸附体内有毒、有害物质，从而直接将外源性和（或）内源性毒素清除体外，同时抑制生物毒性因素对组织器官的影响，达到排除机体代谢产物，净化血液的目的[4]。同时行血液净化处理，治疗时患者血流动力学更为稳定，可对有害性的细胞因子及炎症介质进行清除。鉴于以上优点，本研究主要探讨血液灌流联合血液透析在急性肾衰竭危重患者中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2015 年5 月我院重症监护室收治的肾性单纯性急性肾功能衰竭患者80 例，所有患者APACHEⅡ评分均＞20 分，排除合并有恶性肿瘤、疾病终末期存在的多器官功能障碍及功能衰竭，近1 月内使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，近3 个月内存在输血史者。按照随机数字法分为两组，各40 例，其中观察组：男23 例，女17 例，年龄45～60岁，平均（51.2±3.0）岁，病程1～9 d，平均（3.2±0.1）d。原发疾病：肾病综合征11 例、急进性肾小球肾炎9例、IgA 肾病5 例、急性肾小管坏死5 例、急性间质性肾炎8 例、肾毒性药物影响2 例。对照组：男24 例，女16 例，年龄45～61 岁，平均（51.7±3.1）岁，病程1～9 d，平均（3.3±0.1）d。原发疾病：肾病综合征11 例、急进性肾小球肾炎9 例、IgA 肾病6 例、急性肾小管坏死5 例、急性间质性肾炎8 例、肾毒性药物影响1 例。两组性别、年龄、病程及原发疾病等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所选患者均进行锁骨下静脉穿刺置管，建立血管通路，整个治疗过程中对患者实施24 h 心电监护，其中对照组实施单纯血液透析，密闭式预冲，启动透析机血泵，80～100 ml/min，用肝素生理盐水预冲洗排净管路和血液滤过器血室气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲，按照体外循环血流方向密闭冲洗。冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数，建立体外循环（上机）。观察组则行血液灌流联合血液透析，使用透析机为费森尤斯4008 A 透析机，并使用配套的聚砜膜中空纤维F6 型透析器，其透析膜面积为1.3 m2，采用碳酸盐透析液，术中使用抗凝剂为低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司），置换液由北京大学人民医院透析室配制，将透析器与灌流器进行串联。治疗过程中保持血流量为200～250 ml/min，透析液的流量控制在500 ml/min 左右。使用期间需通过低分子肝素对管路进行预冲，同时用双手轻拍管路去除贴壁气泡与微粒，每次治疗5 h，两组均连续治疗5 d 后对患者观察指标进行评定。

1.3 观察指标

所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，比较两组治疗前后肾功能变化、炎症细胞因子变化，统计肾功能恢复时间、住院时间及治疗期间因肾功能衰竭导致并发症发生的情况。

1.4 评定标准

肾功能检查报告中血肌酐正常值为40～120 μmol/L，血尿素氮正常值为2.86～7.14 mmol/L；炎症细胞因子主要观察肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和C 反应蛋白（CRP）变化情况，其中正常人血清TNF-α 的含量（放射免疫法）为0.3532～0.2146 μg/L，IL-6 正常值（放射免疫法）为56.37～150.33 pg/ml，CRP 正常值（放射免疫法）为<10 mg/L；肾功能恢复时间以血尿素氮和血肌酐治疗后恢复正常水平为标准，住院时间则以患者进行血液灌流或联合血液透析治疗开始至肾功能恢复，转入普通病房为标准。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能情况的比较

治疗前两组尿素氮和肌酐水平比较（t=0.295，0.492；P=0.768，0.624），差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组尿素氮和肌酐水平低于治疗前及治疗后对照组（t=650764，83.441；P=0.000，0.000；t=31.41，8.714；P=0.000，0.000）比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后肾功能情况的比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能情况的比较（±s）

与同组治疗前及对照组治疗后比较，*P<0.05

2.2 两组治疗前后炎症细胞因子变化情况的比较

治疗前两组TNF-α、IL-6 和CRP 水平比较（t=0.894，1.190，0.182；P=0.373，0850，0.856），差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治疗前及治疗后对照组（t=32.884，39.408，40.330；P=0.000，0.000，0.000；t=38.591，36.955，28.388；P=38.591，36.955，28.388；P=0.000，0.000，0.000）比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后炎症细胞因子变化情况的比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症细胞因子变化情况的比较（±s）

与同组治疗前及对照组治疗后比较，*P<0.05

2.3 两组肾功能恢复时间及住院时间的比较

观察组肾功能恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组肾功能恢复时间及住院时间的比较（d,±s）

表3 两组肾功能恢复时间及住院时间的比较（d,±s）

2.4 两组治疗期间因肾功能衰竭导致并发症情况的比较

观察组发生高钾血症、高镁血症、低钠血症及代谢性酸中毒的比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组治疗期间因肾功能衰竭导致并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

急性肾功能衰竭是重症监护室患者中较为常见危及患者生命的病征，其发生率较高，尤其是合并肾脏原发性疾病患者。研究显示，对于既往肾功能正常的重症监护室患者，其发生急性肾功能衰竭的比例超过75%[5]，而合并有肾脏疾病患者发生率更高，危重患者发生急性肾功能衰竭如未能得到及时救治，将导致多器官功能障碍甚至功能衰竭，导致患者死亡[6]。患者短时间内出现肾功能急剧恶化，肾小球滤过率迅速下降，血尿素氮和肌酐水平快速升高，前期患者多表现为少尿甚至无尿，出现水、电解质紊乱和酸碱平衡的紊乱及急性尿毒症，其病因十分复杂，针对不同的病因需进行不同治疗，其预后也完全不同[7]。因此，如何对肾功能衰竭早期患者进行有效诊断并实施干预，是救治急性肾衰竭的关键[8]。单纯血液灌流应用于急性肾功能衰竭，其有无法避免的缺点，如对体内酸碱及电解质平衡无法做到有效调节，对水溶性强的小分子代谢产物，其清除效果不理想等[9]。连续肾脏替代中的血液透析则可通过弥散、对流与吸附三重效果，有效清除外源性毒素、体内的氧、羟自由基以及内源性代谢产物，同时还可通过超滤过程排出体内多于的水分，能有效调节酸碱和电解质平衡，增强机体免疫力。

既往实施的血液灌流，能吸附血液内外源性和内源性毒性物质，减少肾脏功能的进一步损伤，但对于小分子炎性介质以及氧化代谢产物，如氧自由基和羟自由基等清除效果有限[10]，且血液灌流进行治疗时对患者血流动力学影响大，故患者耐受治疗的时间短，尤其是无法对机体水、电解质和酸碱平衡进行调节，故治疗后患者肾功能改善时间有限，易反复而限制其临床应用[11]。本研究观察组联合使用血液透析治疗，针对患者肾功能方面，治疗后观察组尿素氮和肌酐水平低于治疗前及治疗后对照组，且基本恢复正常水平。本组进行的血液透析属于连续肾脏替代疗法的一种，其能有效地清除体内过多水分及代谢产物和毒物，维持机体水、电解质和酸碱平衡，具有明显的肾功能保护作用，其促进肾功能恢复的效果较单纯血液灌流显著[12]。针对炎症介质研究发现，治疗后观察组TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治疗前及治疗后对照组，且基本恢复正常水平。对照组进行的单纯血液灌流，主要通过灌流器内的吸附剂对血液中的代谢产物和外源性有毒物质、炎症介质进行吸附后清除，对于小分子毒性物质效果欠佳[13]，而观察组联合血液透析则加强血液的对流以及对血液中毒性产物的吸附，有利于清除小分子代谢有害物质，更利于机体内环境稳定，改善临床症状，从而更好地为各种后续治疗创造条件，所以，观察组肾功能恢复时间及住院时间均短于对照组。在并发症方面，观察组发生高钾血症、高镁血症、低钠血症及代谢性酸中毒的比例显著低于对照组，因为血液透析能更好地维持机体水、电解质和酸碱平衡，进而增强患者免疫力，保持内分泌系统正常水平，维持机体正常代谢[14]，同时还能修复受损的血管内皮细胞，具有避免肾脏进一步受损的作用[15]，其临床操作较为简便，在治疗过程中还能有效控制液体出入量，在维持内环境稳定的同时不增加各脏器负担。

综上所述，血液灌流联合血液透析能缓慢、平稳地清除体内毒素和炎性介质，临床效果更理想，耐受性更高，且并发症少，从而更利于危重患者急性肾功能衰竭的治疗。

[1]李育兵，黄杨，邹艳群，等.血液灌流联合CRRT 治疗中毒导致急性肾功能衰竭的疗效[J].中国当代医药，2011，18（30）：18-19.

[2]王来力，焦丽强，于明克，等.血液灌流串联血液透析成功抢救蛇咬伤致急性肾功能衰竭5 例分析[J].山西医药杂志，2011，40（3）：243.

[3]韦振忠，吴杰.血液透析联合血液灌流治疗急性肾功能衰竭的临床研究[J].海南医学院学报，2013，19（3）：343-345，349.

[4]余素君.血液灌流联合CRRT 治疗中毒引起的急性肾功能衰竭20 例分析[J].中国医药指南，2011，9（3）：16-17.

[5]吴征.血液透析联合血液灌流治疗急性肾功能衰竭的临床研究[J].当代医学，2015，21（10）：85-86.

[6]吴智慧.血液灌流联合血液透析治疗急性肾衰竭的临床应用价值分析[J].中国医药指南，2013，41（29）：419-420.

[7]侯亚红，李彩霞，李荣山，等.血液灌流联合血液透析对急性肾衰竭患者外周血IL-1β、SAA、IL-10 的影响[J].山西中医学院学报，2012，13（4）：52-56.

[8]刘国庆.血液透析联合血液灌流治疗挤压综合征合并肾衰竭3 例[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（1）：34.

[9]马瑛，王金铎.血液透析与血液灌流联合治疗急性肾功能衰竭的疗效探析[J].中国临床研究，2014，20（27）：1343-1345.

[10]刘倩.血液灌流联合连续性血液净化抢救毒蛇咬伤导致急性肾衰竭的疗效[J].中外医学研究，2013，11（36）：28-29.

[11]杨雪花.血液灌流联合血液透析治疗慢性肾衰竭神经系统并发症的疗效观察[J].中国民族民间医药，2012，21（6）：71.

[12]秦维.血液灌流串联血液透析成功抢救蜂蜜中毒致急性肾衰竭4 例报告[J].中国全科医学，2010，13（6）：659.

[13]何发标.血液灌流联合连续性肾脏替代治疗中毒致急性肾功能衰竭效果观察[J].内科，2013，8（1）：35-36.

[14]王自良.血液灌流联合血液透析治疗急性肾衰竭的临床研究[J].医学综述，2013，19（13）：2467-2468.

[15]王国红.血液透析联合血液灌流抢救蜂蜇伤致急性肾功能衰竭11 例临床分析[J].临床内科杂志，2012，29（2）：136-137.