后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的效果比较

胡春晖 于 磊 刘 波

1.江苏省宿迁市第一人民医院泌尿外科，江苏宿迁 223800；2.江苏省溧阳市中医院泌尿外科，江苏溧阳 213300

输尿管上段结石是泌尿外科的一种常见病，其治疗手段很多，包括微创手术和开放手术，随着微创技术的飞速发展及其在泌尿外科领域中的广泛应用，微创手术已基本取代传统开放手术[1]。目前治疗输尿管上段结石常用的微创外科治疗方法主要有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL) 及后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLU）。对输尿管上段结石的治疗应首选何种治疗方式，目前仍存在较大争议。本研究分别采用URL 和RLU 进行治疗输尿管上段结石，并对其临床疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月～2015 年2 月溧阳市中医院共收治的122 例单侧输尿管上段结石患者，从中挑选92 例进行研究。纳入标准：①经彩超、IVU、KUB、CT等证实为输尿管结石；②输尿管结石位于第4 腰椎椎体横突以上，结石直径1 cm 以上；③既往无腰部手术史；④无重度肾积水或解除梗阻后预计肾功能能恢复者。排除标准：①未控制的尿路感染；②术前诊断结石远端有重度狭窄甚至闭锁者；③妊娠或者儿童合并输尿管结石；④合并其他急性疾病及心、脑、肝、肾和造血系统严重疾病不能耐受手术者。其中男性52 例，女性40 例，平均(36.3±10.2)岁，结石直径（1.5±0.4）cm。随机分为两组，分别采用URL 和RLU治疗，其中URL 组，年龄（34.9±12.3）岁，病程（2.5±12.1）个月，结石直径（14.6±3.2）mm，近端输尿管直径（11.5±4.6）mm，肾盂积水程度（12.1±3.9）mm；RLU 组年龄（37.1±8.6）岁，病程（2.9±10.6）个月，结石直径（15.2±2.7）mm，近端输尿管直径（12.7±2.3）mm，肾盂积水程度（13.6±4.1）mm。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

①URL 组：连续硬膜外麻醉，取截石位，直视下插入WolfF 8/9.8 输尿管硬镜，找到患者侧输尿管开口，在导丝引导下进入输尿管口，进镜至结石处，沿操作通道置入钬激光光纤并将光纤贴近结石，将其粉碎。结石完全粉碎至直径≤2 mm。术后常规留置双J 管引流。②RLU 组：气管插管全身麻醉，取健侧卧位，常规于腋后线第12 肋缘下、腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下依次放置10、10、5 mm Trocar，肾下及背侧、腰大肌前方游离找到输尿管，在结石处及其近端用自制尖刀切开输尿管并取出结石，常规留置双J 管，5-0 可吸收线间断缝合输尿管，取出结石并留置腹膜后引流管一根。

1.3 观察指标

观察两组患者手术成功率，手术时间、住院时间、结石清除率，术后额外使用镇痛药比、并发症发生率。其中手术成功是指手术能解除梗阻，术中需要改变手术方式或需要二期手术患者均视为不成功。额外使用镇痛药是指术后24 h 内需要辅助使用镇痛药[2]。结石清除率指术后1 个月经X 线检查无结石影像患者的比例[3]，并发症指术中或术后出现下列情况之一：感染、尿漏、输尿管穿孔或撕脱、其他脏器副损伤。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

URL 组手术一次手术成功44 例，4 例碎石过程中返回肾内，1 例进镜未成功，改腹腔镜手术，RLU 组手术均获得成功，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。URL 组手术时间（32.5±16.7）min，RLU 组手术时间（58.6±19.8）min，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。URL 组住院时间（3.6±2.1）d，RLU 组住院时间（5.7±2.6）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。URL 组出现并发症1 例（术后感染），RLU 组无术后并发症，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），URL 组术后需要额外使用镇痛药1 例，RLU 组术后需要额外使用镇痛药4 例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。RLU 组结石清除率为85.7%，RLU 组结石清除率为100%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者手术情况及临床疗效的比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见病和多发病，其中输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%[4]。输尿管上段结石首选ESWL 治疗，但其效果受结石大小、位置、成分、结石周围是否合并息肉等因素的影响，特别是结石直径大于1 cm 或结石周围合并息肉时，ESWL 治疗的效果较差[5]。如何选用一种较为理想的微创治疗方式，目前仍有争议。

URL 具有创伤小、恢复快、出血少、住院时间短等优点[6]，特别是针对处理中下段结石的治疗效果得到一致认同[7]。但URL 处理输尿管上段结石时，因水流及碎石能量的冲击，结石逃逸入肾内的可能性为20%～30%[8]。因此处理输尿管上段结石时，多不积极推荐URL[9]。随着微创技术的提高及一些阻止结石上移器械的应用，URL 处理输尿管上段结石时也取得了理想的结果[10]。闻立平等[11]研究显示，应用输尿管硬镜联合拦截网篮处理55 例输尿管上段结石时，单次碎石成功率达96.4%。如何才能提高输尿管硬镜在处理输尿管上段结石的成功率？体会如下：①进镜时尽量轻柔，最好在自然水压或注射器人工协助灌注的条件下，尽量避免使用加压灌洗泵，减少结石上移几率；②进镜后在可维持视野清晰情况下给予最小流量的灌注水，必要时采取头高脚低位；③在结石上方预置金属网篮，成功后打开网篮，可阻拦较大结石冲回肾盂，无法预置者可直接钬激光碎石，碎石时可采用蚕噬法自结石边缘开始，结石松动后再置入网篮；④碎石时钬激光应设置成较低的脉冲能量，此时相对安全，碎石时结石移位效应不明显，粉碎更彻底[12]。本组病例中，结石清除率为85.7%，需要注意不能盲目追求一次结石清除率，而增加输尿管损伤及尿路感染的风险，必要时配合其他方式进一步治疗。本组有4 例较大结石冲入肾盂，留置D-J 管后配合ESWL 治疗，术后1 个月复查均无结石残留。本组有1 例术后感染，体温38.8°C，予以对症治疗后好转，考虑与术中视野欠佳，手术时间长，反复进镜取石增加输尿管损伤机会等有关，术中考虑有感染风险时，可给予呋塞米10 mg，增加肾小管压力，减少尿源性脓毒血症几率[13]。

RLU 是从20 世纪90 年代发展起来的微创技术，其最大的优点在于可以一次性取净结石，无需联合其他方案再次治疗，其最佳适应证为较大的嵌顿性输尿管上段结石[14]。由于操作稍复杂，早期开展时技术难度较大，随着技术的逐渐成熟和操作经验的积累，其学习曲线会逐渐缩短[15]。术中快速寻找结石处输尿管是手术成功的关键，有学者指出在肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2 cm[16]，因此于腰大肌前方打开Gerota筋膜并沿腰大肌表面肾下极水平向内后方分离脂肪囊，不难找到输尿管[17]。本研究术中常规留置双J 管，能减少输尿管狭窄及漏尿的机会，有利于肾积水的恢复，可提高手术安全性，减少住院时间[18]。在本组病例中，所有手术均获成功，无并发症发生，术后1 个月复查均无结石残留。

综上所述，对于处理输尿管上段结石，URL 和RLU 各具优点，URL 利用人体自然腔道进行手术，具有操作简单、创伤小、恢复快等优点，但其一次成功率相对于RLU 稍低，RLU 可以同时处理腹膜后其他需要处理的病变，具有并发症少，术后恢复快，取石成功率高等优点，但其学习曲线较URL 要长，因此，对于输尿管上段结石的治疗，RLU 和URL 均是可选择的手术方式，选择应根据患者的具体情况及医院的设备和手术者的技术熟练情况，制定出个性化的治疗方案。

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