后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床观察

孙 翔 冯 亮 傅 斌 孙 庭

南昌大学第一附属医院泌尿外科，南昌 330006

上段尿路结石又称为肾、输尿管结石，是临床常见的泌尿系统疾病，疼痛和血尿是其主要症状，症状严重程度和结石大小、部位、是否活动以及有无梗阻、损伤、感染等有关[1]。本病好发于20～50 岁的男性，几年来，随着饮食结构及经济收入的变化，患病率明显升高。此病治疗手段较多，但对于复杂性输尿管上段结石而言，仍是一个较为棘手的问题。目前，大多专家认为，RLU 及m-PCNL 均适用于本病的治疗，但临床疗效报道差异较大，给临床医师治疗方案的选择带来了一定的困难[2]。在此背景下，采用上述两种方案分别治疗58 例患者，对比各自疗效及并发症，以期为临床治疗提供更为准确的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年8 月～2015 年7 月于我院确诊为复杂性输尿管上段结石的58 例患者，依据随机数据表法随机分组，对照组28 人，男16 例，女12 例，年龄（35.98±5.84）岁，病程（14.73±8.27）个月。结石基本情况：大小（1.48±0.47）cm，单侧发病26 例，双侧发病2例，左侧结石21 例，右侧结石7 例；观察组30 人，男17 例，女13 例，年龄（36.37±5.93）岁，病程（15.06±8.37）个月。结石基本情况：大小（1.46±0.45）cm，单侧发病27 例，双侧发病3 例，左侧结石22 例，右侧结石8 例。两组患者年龄、性别、病程、结石等一般资料比较，差异有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照张旭编订的 《泌尿外科腹腔镜手术学》[3]中复杂性输尿管上段结石的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准并已知情同意者；②自身无心、肝、肾等严重疾病者；③体外冲击波碎石（ESWL）治疗无效,或结石大无法碎石者；④所有患者均经我院医学伦理委员会审核通过。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准者；②伴有肾衰，肾脏肿瘤或感染不宜手术治疗者；③无法耐受手术或麻醉者；④结石远端输尿管狭窄者。

1.5 治疗方法

对照组：采用m-PCNL 方案，先行硬膜外麻醉，使患者取膀胧截石位，将F6 导管慢慢插入输尿管至结石所在处，成功后改为俯卧位，将患者腰部以舒适软枕垫高。选合适穿刺点，在B 超引导下向肾中盏精确穿刺，缓缓置入斑马导丝，推入F16 Peel-away 管，建立碎石通道。从输尿管置入输尿管硬镜直至输尿管上段，用EMS 气压弹道碎石机碎石，以吸引系统吸除碎石或直接用水冲洗。取石结束，插入双“J”管至膀胱，留置造瘘管，4～7 d 后拨除，1 个月后拨除双“J”管。

观察组：采用RLU 方案，术前对每位患者行X 线检查进行，精确定位结石所在部位以利于顺利取石，常规行留置尿管，然后行气管内全身麻醉，使患者保持健侧卧位，垫高其腰部，并行常规消毒，铺无菌洞巾，于腋后线12 肋处作2 cm 切口，血管钳一次分离间隙，推开脂肪和腹膜，放置自制水囊，注入500 ml水以扩间隙，放水结束将水囊撤除，并于腋中线骼棘和腋前线肋弓下2 cm 再做切口，将上述三个切口各安置10、10、5 mm Trocar。缝合切口，注入CO2，形成气腹，压力以12～14 mmHg 为宜。腋中线Trocar 插入腹腔镜，其余2 处Trocar 伸入操作钳。依据已行的结石定位，将Gerota′筋膜切开，对结石周围的组织进行分离，上侧以电凝钩切开。顺利取石后，置入双“J”管，以合适规格的可吸收线间断缝合，最后留置引流管，1 个月后拔除[4]。

1.6 观察指标

①治疗结束，观察两组患者手术时间、失血量、住院时间等指标情况的差异；②观察两组患者结石一次净石率及术后并发症发生率的情况。

1.7 统计方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，均采用双侧检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

观察组手术时间、住院时间、失血量及术中输血的例数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；一次净石率比较，观察组也显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组一般情况的比较（±s）

表1 两组一般情况的比较（±s）

2.2 两组术后并发症情况的比较

观察组大出血例数明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者发热、皮下气肿、高碳酸血症、漏尿及失肾等并发症发生率及两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症情况的比较[n（%）]

3 结果

复杂性输尿管上段结石是输尿管结石中较为特殊的一种类型，诊断的确立应符合以下特点中的2 个以上：结石停留时间＞8 周，最大直径＞0.8 cm；结石部位或以下有息肉形成；IVU 造影剂结石通过受限，肾盂分离3 cm 以上；结石下端输尿管狭窄或扭曲[5]。针对输尿管上段结石的治疗方法，传统的治疗方法为RLU、经膀肌输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）和ESWL[6]。RLU 与ESWL 作为最常用的治疗方案，大部分患者的问题得到有效解决，但对于复杂性上段结石而言，效果欠佳，且净石率低[7]。URSL 则适合于输尿管部位中、下段的结石，上段结石由于位置偏高，易移至肾盂，净石效果也难以令人满意，限制了其临床应用[8]。以往的开放性手术由于创伤较大、切口严重疼痛而使一些患者难以耐受。近年来，微创技术在泌尿外科手术不断发展，已逐渐取代各种开腹手术[9]。随着m-PCNL、RLU 的不断成熟，已成为治疗本病的首选术式，但由于其独特的空间位置构造，对于具体治疗方案的选择仍存在较大的争议[10-11]。本院自2013 年开始应用m-PCNL、RLU 技术已积累了丰富的经验。

自从Femstrom 将m-PCNL 应用于临床取石治疗以来，m-PCNL 以其创伤小，并解决了结石下方输尿管狭窄或迂曲导致RLU 难于操作的难题等优势，得到众多泌尿外科医生的欢迎，且取得了长足的发展[12-13]。m-PCNL 已成为治疗本病的首选方案之一，因此本研究将其定为对照组治疗方案。观察组采用RLU 治疗，结果显示，手术时间、失血量、住院时间均减少，在提高一次净石率的基础上，显著降低了并发症术后大出血的发生率。将腹腔镜引入尿路结石的治疗起源于20 世纪90 年代，作为一种全新的外科技术，历经多年发展，已日趋成熟，被广泛应用于泌尿外科结石的治疗[14]。多项研究表明，针对腹膜后途径与传统经腹腔途径，成功避免了对腹腔脏器的损伤，最大程度地降低了腹腔污染的几率，且不会引起术后粘连性肠梗阻等优点[15]。国内有关应用RLU 治疗本病的研究报道较多[16-17]，结果显示，应用RLU 治疗复杂性输尿管上段结石具有独特的疗效，Gael 等[18]研究结果显示，m-PCNL 一次净石率更高，不良反应方面则与本研究相符。上述均未设置对照组，存在一定的不足之处，本研究立足于临床，丰富了研究对象，还对术后并发症情况进行了详细的论述，数据较为详实，具有一定的临床及科研价值。

综上所述，RLU 与m-PCNL 相比，更适合作为复杂性输尿管上段结石的治疗方案，本研究中应用m-PCNL 治疗的患者中有5 位出现了术后大出血，而出血量较大时若处理不当，可在短时间内引起循环血量急剧下降，严重者可危及生命，而此并发症在观察组患者中则未发现。观察组结石一次取净率更高，术后恢复情况也更好，充分体现了RLU 对于此类患者治疗时疗效显著且术后并发症小的优势。因此，RLU可作为本病的首选治疗方案，本研究对临床医师选择治疗方案具有参考意义，值得推广。

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