双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的效果

孙 卫 习 斌 刘健民

江西省人民医院神经外科，南昌 330006

颅脑外伤是外科常见急症，是由于外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，伤后会出现不同程度的头痛、呕吐及意识、思维、运动、感觉等障碍。颅脑外伤病情复杂，进展快，尤其是重型颅脑外伤，病情危重，病死率高达50%[1]，保守治疗难以奏效。手术是目前治疗重型颅脑外伤患者的首选手段，对改善患者病情、提高患者治疗效果具有显著意义。标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑外伤的主要术式，可减轻患者脑水肿，但术后依然存在较高骨窗张力，这降低了患者的预后质量。本研究选取本院的重型颅脑外伤患者作为研究对象，采取双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗，探讨其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年6 月～2015 年4 月在本院就诊的30例重型颅脑外伤患者作为观察组，其中男18 例，女12例；年龄20～60 岁，平均（38.9±2.7）岁。随机选取同期在本院接受治疗的30 例重型颅脑外伤患者作为对照组，其中男19 例，女11 例；年龄20～63 岁，平均（39.6±3.1）岁。两组均有明显外伤史，发病后到手术时间＜24 h。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组接受标准大骨瓣减压治疗。于颧弓上耳屏前1.5 cm 做切口，沿耳廓上缘向后上方延伸至顶骨正中线，在正中线至前额部做“T”形切口，切开硬脑膜，清除血肿及损伤组织，形成顶部骨瓣。在正中线矢状窦2.5～3.2 cm 旁开，常规咬除蝶骨鞘返折部，开骨窗，颅骨钻孔，切开硬脑膜，排出颅内血性液体后行大骨瓣减压术，在清除硬膜下血肿和损伤组织后，彻底止血。

观察组接受双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗。患者在行标准大骨瓣减压术清除血肿后，联合给予双侧颞肌部分切除术，以人工硬脑膜片或自体颞肌筋膜减张修补硬膜，平行肌纤维方向将在颅骨附着的颞肌部分切除至颧弓下，关闭切口时将残余颞肌敷于减压窗并丝线固定。

两组术后给予抗生素预防感染，及时清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密切监测生命体征变化，维持水电解质、酸碱平衡，给予营养神经等对症治疗。

1.3 疗效判定[2]

按照格拉斯哥预后量表（GOS）评定患者的预后质量。恢复良好：GOS 评分5 分；中残：4 分；重残：3分；植物状态：2 分；死亡：1 分。总有效=良好＋中残。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效的比较

观察组治疗后的总有效率为70.0%.显著高于对照组的43.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗后临床疗效的比较（n）

2.2 两组手术前后颅内压的比较

观察组的术前颅内压为（32.6±2.1）mmHg，术后（16.3±1.3）mmHg；对照组术前颅内压（32.0±1.8）mmHg，术后（21.4±1.7）mmHg。两组术后颅内压显著低于术前，观察组的术后颅内压显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组手术前后颞肌厚度的比较

观察组的术前颞肌厚度为（1.06±0.34）mm，术后为（0.08±0.04）mm；对照组的术前颞肌厚度为（1.04±0.31）mm，术后为（1.28±0.42）mm；观察组术后的颞肌厚度显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后的颞肌厚度显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的颞肌厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术后并发症发生率的比较

观察组的术后并发症发生率为6.7%（2/30），即1例癫痫，1 例失语。对照组的术后并发发生率为13.3%（4/30），即1 例癫痫，1 例颅内感染，1 例脑梗死，1 例失语，两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤术后的预后质量与颅脑损伤的严重程度密切相关。相关研究资料[3]显示，患者入院后经GOS 评估，分数在3～5 分时，病死率＞60%。颅内高压是导致重型颅脑外伤患者死亡的主要原因，患者受到外伤后，脑水肿会继发颅内高压，在此期间颅内压持续增高，使得脑部出现继发性损伤[4]，若治疗不及时则会使颅内压难以控制，导致患者死亡，因此在临床治疗重型颅脑损伤时，需及时有效降低颅内高压，控制病情进展，保护神经功能[5]。本研究中，两组术后的颅内压较术前明显降低，观察组术后的颅内压明显低于对照组（P＜0.05），提示对重型颅脑外伤患者采取双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗，可显著降低术后颅内高压，控制病情进展，效果显著。

标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑外伤的主要术式，通过开放固定容积、大小的封闭颅腔，适当增加储备容量降低患者颅内压，以免发生脑疝[6-7]。标准大骨瓣减压可彻底清除颅内血肿和坏死组织，切开硬脑膜术减张缝合，使脑内外压明显减轻，可预防脑疝形成。本术式术野开阔，在直视下止血，能够预防发生继发性血肿；骨窗减压范围大，能够促进血液循环，改善脑血管痉挛，减轻术后脑水肿。早期标准大骨瓣减压术的实施，可显著降低脑组织氧分压，保护脑组织，效果显著[8-10]，但术后复查头颅CT 显示，行标准大骨瓣减压患者中线仍存在移位，具有较高的骨窗张力[11]，因此联合双侧颞肌部分切除术治疗，可明显改善患者治疗效果。本研究结果显示，观察组的总有效率为70.0%，显著高于对照组的43.3%；观察组术后颞肌厚度较术前明显降低，对照组术后颞肌厚度较术前增加，观察组术后的颞肌厚度明显低于对照组（P＜0.05），提示双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗可明显改善重型颅脑外伤患者的预后质量，提高治疗效果，同时可减少颞肌对脑组织的压迫，扩大颅脑容积。

患者在行标准大骨瓣减压术后，部分患者术后肿胀颞肌则会对脑组织造成压迫，出现占位效应，导致术中降压不充分[12]。患者在发病后，颞肌损伤会形成血肿，出现不同程度的颞肌肿胀，且标准大骨瓣减压术的实施，需在颞骨上游离颞肌，电凝止血时则会直接损伤颞肌，导致颞肌肿胀程度明显增加；再加上术后骨瓣切除使颞肌固定不稳定，肿胀颞肌皱缩至重颅窝底[13-15]，加重了脑肿胀，影响了患者术后的颅内降压效果，因此采取双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗。术中通过切除部分颞肌颧弓上缘，保留颞肌筋膜，适当扩大硬膜腔，可相应增加颅内代偿空间，避免正常脑组织的切除所造成的损害。双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗，并不会增加患者的术后并发症。观察组的术后并发症发生率为6.7%，对照组的术后并发发生率为13.3%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗重型颅脑外伤效果显著，安全性较高。

重型颅脑外伤患者在行标准大骨瓣减压术治疗时，术后颅腔代偿容积是正常人的5.5%，而在实施颞肌部分切除后，其颅腔容积则会增加至6.1%，可显著降低术后颅内高压，减少继发脑梗死的发生。患者在切除部分颞肌后，可减轻颞部硬膜外占位病变，无需广泛切除脑组织，可显著提高术后效果和颅内压控制效果。

综上所述，双侧颞肌部分切除术联合标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤效果显著，可显著提高患者的治愈率，有效控制颅内压，临床价值确切。

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