对1例老年吸入性肺炎患者的药学监护

尚丹

对1例老年吸入性肺炎患者的药学监护

尚丹

吸入性肺炎是危及老年人生命的常见疾病,多数老年患者同时患有脑血管等疾病,机体免疫能力低下,病死率高达40%～60%。本文针对1例脑血栓造成的吸入性肺炎患者,分析了临床药师在药物治疗过程中的药学监护,以期使患者达到最佳的药物治疗效果。

老年吸入性肺炎；药学监护

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.139

1 病例资料

患者男,87岁,以“间断发热10余天”为主诉入院。15 d前晨起后突发右侧肢体失灵,小便失禁,诊断为脑血栓,对症应用药物治疗。10 d前患者出现发热,体温38.6℃,伴咳嗽、咳黄色黏痰,查体正常。左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音弱,有痰鸣音。房颤病史3年。辅助检查∶肺CT∶双肺间质性改变,双肺陈旧病变,左肺上叶炎症改变,双侧胸腔及心包积液。血常规∶白细胞15.7×109/L,粒细胞比率81.8%。诊断∶①吸入性肺炎；②脑梗死；③心律失常,永久性房颤。

2 治疗经过

患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期见表1。

表1 患者主要治疗药物及其用量、用法、使用日期

3 用药分析与药学监护

3.1 初始抗感染药物的选择 患者在外院先后给予哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。吸入性肺炎患者入院前3 d内多为社区获得性肺炎,病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血菌、肠杆菌科和金黄色葡萄球菌；而入院3 d 后多为医院内感染,其病原菌主要为 G-杆菌,包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、真菌等[1,2］。该患者在入院期间诊断肺炎,选择抗菌药物主要针对G-杆菌。厌氧菌是口咽部优势定植菌群,一旦有口咽分泌物吸入,就应考虑厌氧菌感染的可能,应选用覆盖厌氧菌的抗菌药物为宜。上述2种药物皆符合以上要求,但治疗效果不佳,因家属无法提供具体的用法、用量,不排除给药剂量不足或给药次数不够的可能。

考虑以上两种广谱抗菌药物治疗失败,且患者有较严重的基础疾病,如感染控制不利,很容易出现威胁患者生命的情况,给予患者碳青霉烯类药物,药师建议美罗培南。患者患有脑梗死,中枢神经系统受损,应用美罗培南较亚胺培南西司他丁钠安全[3］。 美罗培南毒性低、耐受性好,适合87岁的高龄老人使用。

药学监护∶使用“美罗培南”最容易出现的不良反应为过敏反应(皮疹)及胃肠道反应(腹泻、软便、恶心、呕吐),需注意询问以上症状；少数患者会出现肝转氨酶升高或嗜酸性粒细胞增多,所以要复查肝功能及血常规,如发现异常以便及时停药[4］。

不良反应∶患者应用抗生素治疗的第6天,出现了腹泻症状,表面无黏液、脓血,便常规+潜血未见明显异常,便一般细菌涂片球∶杆=20∶1。患者于院外应用了近10 d的广谱抗生素,且入院后再次应用广谱抗菌药物6 d,考虑抗生素相关性腹泻可能性大。

3.2 抗感染治疗方案的调整 患者使用美罗培南14 d,体温正常,肺CT可见右肺病变有所吸收,改用头孢米诺2.0 g,每8小时1次静脉滴注。头孢米诺抗菌谱广,对革兰阳性菌和革兰阴性菌及需氧菌有较强活性,对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素强,抗菌谱与吸入性肺炎致病菌分布接近[5］,是用于治疗中、重度吸入性肺炎的理想选择。

药学监护∶应用头孢米诺时,饮用含有乙醇的饮料,可导致出现双硫仑样反应[6］。因此,患者在用药期间及停药7 d内禁止饮酒和服用含乙醇的药物及食物。头孢米诺 ADR 以胃肠系统(恶心、呕吐、腹泻、下腹部疼痛)和皮肤及其附件(皮疹、瘙痒)最常见,使用过程中,应注意血液系统实验室检查,监测患者的肝、肾功能,尤其是高龄老人,以保证其使用安全、有效[7］。

3.3 活菌制剂缓解腹泻症状 广谱抗生素长时间使用,破坏了肠道的正常菌群,患者出现腹泻,根据病情无法停用抗生素,所以给予患者补充活菌制剂调节肠道菌群。地衣芽孢杆菌活菌胶囊(整肠生)为地衣芽孢杆菌活菌制剂,进入肠道后主要以生物夺氧方式发挥作用,同时在其生长代谢中能产生多种抗菌活性物质,对肠道致病菌和内源性感染的条件致病菌具有直接拮抗作用[8］。

药学监护∶嘱患者活菌制剂要在给予抗菌药物2 h后服用,以免将益生菌杀灭而影响药物疗效,服用时不宜以热水送服,宜选用温水,保证进食,多食用富含益生元食品,促进肠道微生态平衡和肠功能恢复,提高肠道免疫力,避免二重感染。

4 小结

该例吸入性肺炎患者的药学监护以患者的抗感染药物选择、营养支持方案的制订为切入点展开。临床药师制订个体化的药学监护计划,及时发现用药过程中出现的不良反应并教育患者合理的服药方法。临床药师一定要发挥自己在药学专业方面的优势,才能更大地发挥自己在临床工作中的作用。

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[5]陈新谦,金有豫.新编药物学.第14 版.北京:人民卫生出版社,1998:6.

[6]贺雷.头孢米诺静脉滴注后饮酒致双硫仑样反应1例.临床合理用药,2009,2(2):28.

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2015-05-21］

∶114001 鞍山市中心医院药剂科