术前单次应用氟美松对结直肠癌患者腹腔镜术后恶心、呕吐、疼痛的影响

王玉全　刘敬　赵武杰　赵召龙　谷斌　段志辉　杨伟光　冯博　郭丽改　李中信

术前单次应用氟美松对结直肠癌患者腹腔镜术后恶心、呕吐、疼痛的影响

王玉全刘敬赵武杰赵召龙谷斌段志辉杨伟光冯博郭丽改李中信

【摘要】目的观察术前单次应用糖皮质激素对结直肠癌术后恶心、呕吐、疼痛及应激的影响。方法选取2013年11月至2014年4月间在河北医科大学第四医院外二科接受手术治疗的60例结直肠癌患者。患者随机分成两组：对照组：腹腔镜手术联合加速康复外科；实验组：在腹腔镜手术联合加速康复外科的基础上，术前单次应用氟美松5 mg静注。分别于术后0-2 h、2-24 h、24-48 h进行恶心、呕吐及疼痛评分，测定术前1天及术后1-3天的C反应蛋白(CRP)及外周血氢化可的松水平。结果与对照组相比，术前应用氟美松可以明显缓解术后0-2h、2-24h的恶心、呕吐(P<0.05)；对照组和实验组术后0-2h疼痛评分分别为2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001)，2-24h则为2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006)，而24-48 h为2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014)。术后1-3d，实验组的CRP和外周血氢化可的松水平均低于对照组(P<0.01)。结论术前单次应用糖皮质激素能缓解结直肠癌术后恶心、呕吐及切口疼痛及应激反应，且安全可行。

【关键词】结直肠肿瘤；糖皮质激素类；加速康复外科；恶心；呕吐；疼痛

Effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection

WANGYu-quan，LIUJing，ZHAOWu-jie,

ZHAOZhao-long,GUBin,DUANZhi-hui,YANGWei-guang,FENGBo,GUOLi-gai,LIZhong-xin.DepartmentofSurgery,ShenzhouHospital,Shenzhou053800,China，SecondDepartmentofSurgery,theForthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011，China

Correspondingauthor：LIZhong-xin，Email：lizhongxin99@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection.MethodsSixty colorectal cancer patients were collected during November 2013 to April 2014 in the Second Department of Surgery,the Fourth Hospital of Hebei Medical University.These patients were randomly divided into two groups.Patients in control group were treated with laparoscopic surgery combined with routine fast track surgery.Patients in treatment group were additionally injected 5 mg dexamethasone intravenously half an hour before surgery.We scored the nausea,vomiting and pain at the time point of 0 to 2 hours,2 to 24 hours,24 to 48 hours after surgery respectively,and measured the level of serum CRP and dexamethasone one day before and one to three days after surgery.ResultsPreoperative application of dexamethasone resulted achieved a significant relief of nausea and vomiting 0 to 2 hours and 2 to 24 hours after surgery compared with the control group(P<0.05).The pain scoring of 2 hours after surgery in the control and treated group was 2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001),2 to 24 hours 2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006),24 to 48 hours 2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014).The level of CRP and serum hydrocortisone 1 to 3 days after surgery was lower in the treated group than the control group(P<0.01).ConclusionSingle preoperative application of glucocorticoidcan relieve the nausea,vomiting and pain after surgery for colorectal cancer patients,and it is safe and feasible.

【Key words】Colorectal neoplasms；Glucocorticoids；Fast track surgery；Nausea;Vomiting;Pain

作者单位：053800河北省深州市医院外科(王玉全)，050011 石家庄，河北医科大学第四医院外二科(王玉全、赵召龙、谷斌、段志辉、杨伟光、李中信)，053000 河北省衡水市桃城区妇幼保健院(刘敬)，050051 石家庄，河北省人民医院肿瘤三科(赵武杰、冯博)，050021 河北省石家庄平安医院病理科(郭丽改)

近年来，加速康复外科已经成为了结直肠癌手术的标准治疗模式[1]。随着腹腔镜技术的日渐普及，越来越多的外科医师将腹腔镜技术与加速康复外科联合应用到了结直肠癌的外科治疗中，使得更多的患者从中获益，住院时间缩短，费用降低[2]。但腹腔镜手术后有40%~75%的患者出现术后恶心、呕吐，部分病人诉切口疼痛[3]。这些不良反应都会加剧患者的紧张情绪，甚至导致切口裂开、切口疝、吸入性肺炎等，致使患者的不满意度升高。目前对这些不良反应尚无标准的处置方案。

有研究显示，糖皮质激素(如地塞米松)具有抗炎作用，可以缓解术后恶心、呕吐以及疼痛。但关于术前应用皮质激素能否缓解结直肠癌患者腹腔镜术后恶心、呕吐及疼痛还鲜有报道。本研究在腹腔镜技术联合加速康复外科治疗结直肠癌的基础上，采用术前单次给予小剂量地塞米松(5 mg)的方法，观察对患者术后恶心、呕吐以及疼痛的影响。

资料与方法

一、一般资料

60例病人为2013年11月至2014年4月在河北医科大学第四医院外二科接受手术治疗，手术由同一组医生完成。患者年龄41~77岁，平均年龄64岁。男性28例，女性32例。排除标准：本研究中任何的用药物过敏、晕动症、肥胖(BMI>25)、酒精依赖、慢性疼痛或服用各种止痛药物。将患者随机分成两组：对照组：腹腔镜手术联合加速康复外科；实验组：在腹腔镜手术联合加速康复外科基础上，术前30 min单次应用氟美松5 mg静注。

二、观察指标

1.恶心呕吐：按照术后恶心呕吐管理指南(2007版)推荐的全称VAS法进行恶心呕吐评分。恶心疗效判定标准：0度：无恶心。Ⅰ度：轻微恶心，不影响进食。Ⅱ度：明显恶心，影响进食。Ⅲ度：重度恶心，不能进食，需卧床。

2.疼痛评分：记录术后1-3天的VAS术后疼痛评分(0-10分)，0分：无疼痛。1-3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处理；7-10分：患者疼痛剧烈或难忍。

3.安全性：副作用:如有无切口感染、吻合口瘘、肠蠕动功能恢复时间(以进流食为标志)和住院时间。

4.C反应蛋白(CRP)水平：采集患者术前1天及术后1-3天的清晨空腹静脉血2 mL。采用ELISA法检测CRP水平。按照试剂盒(购于上海凯博生化试剂有限公司)说明进行检测。

5.外周血氢化可的松水平：采集患者术前1天及术后1-3天的清晨空腹静脉血2 mL，离心(每分钟3000转，共3分钟)后收集血清。取100 μL血清样品于1.5 mL离心管中，加入900μL乙腈，涡旋振荡1 min，超声提取1 min，然后以10000 rpm离心5 min，取上清液过0.22 μm微孔滤膜，待进样分析。TurboFlow在线净化液相色谱串联质谱仪(美国ThermoFisher公司)，Sigma 3K-15型离心机(美国Sigma公司)，Milli-Q纯化系统(美国Millipore公司)。甲酸、异丙醇、乙腈、丙酮和甲醇为色谱纯，购于ThermoFisher公司，水为Milli-Q高纯水。

三、统计学分析方法

计量数据以均数±标准差表示，计量资料采用SPSS 19.0统计学软件进行t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者基本情况无明显差异，手术时间及术中出血也无统计学差异，具有可比性(表1)。术后恶心、呕吐情况(表2)，如表3所示，术后0-2 h实验组的VAS疼痛学评分为(1.60±0.63)，显著低于对照组(2.33±0.49)(P<0.01)；术后2-24 h，两组疼痛学评分分别是(1.53±0.52)和(2.27±0.64)(P<0.01)；术后24-48 h，两组疼痛学评分分别是(1.47±0.51)和(2.13±0.83)(P<0.05)。这一结果提示术前单次应用氟美松5 mg静注具有明显的疼痛控制效果。两组的术后并发症如消化道出血，切口感染，吻合口瘘，肺部感染均无明显差异(表4)。两组肠道功能恢复时间分别为56.12±7.22小时和 54.10±5.73小时(P=0.2372)。两组住院时间分别为14.21±2.19 d和13.80±2.10 d(P=0.4622)。术后1-3天实验组的C反应蛋白及外周血氢化可的松水平均显著低于对照组(表5~6)。

表1　两组患者基本资料表

表2　实验组与对照组患者术后恶心呕吐VAS评分的比较表

表3　实验组与对照组患者术后切口疼痛评分的比较表

表4　实验组与对照组患者术后并发症的比较表

表5　两组术后1~3天CRP(mg/L)水平对比表

表6　两组术后1~3天外周血氢化可的松水平对比表

讨论

近年来，加速康复外科正在广泛地应用于结直肠癌的外科治疗中，其核心理念是早期经口进食、有效止痛及下床活动[1]。另一方面，腹腔镜结直肠癌手术技术也日趋成熟，两者均具有疼痛轻、胃肠恢复快等优点，有异曲同工之妙。现在，腹腔镜技术被认为是加速康复外科的重要组成部分。将围手术期的加速康复措施与腹腔镜微创技术联合起来，无疑是结直肠癌外科治疗的理想方式[2]。然而，即使如此，仍有很多患者出现术后恶心、呕吐、切口疼痛。这些不良反应会加剧患者的紧张情绪，增加吸入性肺炎等并发症，导致康复延迟。

我们的研究显示，术前单次给予5 mg地塞米松可以明显缓解术后恶心、呕吐，与文献报道一致[4-6]。研究表明，术后恶心、呕吐主要发生在术后24-48 h。引起术后恶心、呕吐的常见原因有患者为女性，有晕动病史，不吸烟和阿片类药物等[7]。除此之外，对腹腔镜手术而言，长时间CO2腹腔内灌注和由脑血管舒张引起的颅内高压也是诱发术后恶心、呕吐的重要因素[8]。糖皮质激素如地塞米松具有抗炎和止吐作用，其抗炎作用可能是通过促进内啡肽的释放,并抑制前列腺素和5-羟色胺的产生而实现的[9]。进一步研究发现，围手术期单次小剂量给予可的松可明显减少炎症因子的释放。我们发现，术前给予糖皮质激素能够抑制C反应蛋白(CRP)和外周血氢化可的松水平的过度升高，说明该类药物具有减轻炎症反应和应激反应的功能，这可能是其缓解恶心、呕吐的重要原因。

我们的研究提示，小剂量地塞米松还可以有效止痛。术后止痛是加速康复的另一项重要内容。因为只有止痛充分，才可能保障患者术后早期进食、早期下床活动。有研究显示，在接受腹腔镜手术的患者中，阿片的胃肠道副作用足以抵消腹腔镜的优势[10]。目前，多模式止痛已经成为了术后止痛的标准方案，其核心内容是限量使用阿片，降低由其引发的副作用[11]。有研究采用口服对乙酰氨基酚、非甾体类消炎药加巴喷丁类，以及持续地局麻药伤口注入进行腹腔镜结直肠手术后止痛。但是,非甾体类消炎药又增加了出血和胃肠副作用[12]。对腹腔镜结直肠手术，伤口局部浸润可以达到与硬膜外阻滞麻醉同样的止痛效果，两者都有助于减少阿片类用量，而且局部浸润麻醉止痛还能减少尿潴留的发生[13-14]。但这些措施对缓解术后恶心、呕吐并无作用。而糖皮质激素所具有的抗炎和神经生理调节功能使得其既可缓解恶心、呕吐，又能减轻疼痛，正在被越来越多地用于模式止痛治疗中。但目前关于糖皮质激素的用量尚有争论。Lunn等[15]人认为，小剂量糖皮质激素就可以有效止痛。但也有学者认为，这一剂量不足以缓解疼痛，只有达到一定剂量(地塞米松≥0.11 mg/kg)时，才能有确切的止痛效果[3]。这可能与手术创伤大小、患者体质等多种因素有关。对腹腔镜结直肠手术而言，手术创伤要小于全关节置换等术式，小剂量糖皮质激素就可以达到止痛目的了。

实际上，影响这一措施推广的主要原因在于其安全性。迄今的大多数研究显示，术前给予小剂量糖皮质激素是安全的，不会引起感染及伤口延迟愈合等并发症[16]。当然，对于大剂量糖皮质激素的远期并发症还有待观察。至少，大剂量糖皮质激素可以严重影响术后第一晚的睡眠[14]。所以，我们认为对大剂量使用该类药物还是应持审慎态度。

参考文献

[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth，1997，78(5):606-617.

[2]Vlug MS,Wind J,Hollmann MW,et al.LAFA study group.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:a randomized clinical trial(LAFA-study).Ann Surg，2011，254(6):868-875.

[3]Backes JR,Bentley JC,Politi JR,et al.Dexamethasone reduces length of hospitalization and improves postoperative pain and nausea after total joint arthroplasty:a prospective,randomized controlled trial.J Arthroplasty，2013，28:11-17.

[4]Jakobsson J.Preoperative single-dose intravenous dexamethasone during ambulatory surgery:update around the benefit versus risk.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(6):682-686.

[5]Kardash KJ,Sarrazin F,Tessler MJ,et al.Single-dose dexamethasone reduces dynamic pain after total hip arthroplasty.Anesth Analg，2008，106(4):1253-1257.

[6]Ryu JH,Chang JE,Kim HR,et al.Ramosetron vs.ramosetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting(PONV)after laparoscopic cholecystectomy:prospective,randomized,and double-blind study.Int J Surg，2013，11(2):183-187.

[7]Apfel CC,Kranke P,Eberhart LH,et al.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting.Br J Anaesth，2002，88(2):234-240.

[8]Koivusalo AM,Kellokumpu I,Lindgren L.Postoperative drowsiness and emetic sequelae correlate to total amount of carbon dioxide used during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，1997，11(1):42-44.

[9]Wang JJ,Tzeng JI,Ho ST,et al.The prophylactic effect of tropisetron on epidural morphine-related nausea and vomiting:a comparison of dexamethasone with saline.Anesth Analg，2002，94(3):749-753.

[10]White PF,Kehlet H.Improving postoperative pain management:what are the unresolved issues?Anesthesiology，2010，112(1):220-225.

[11]White PF.Multimodal analgesia:its role in preventing postoperative pain.Curr Opin Investig Drugs，2008，9(1):76-82.

[12]Kehlet H,Andersen LØ.Local infiltration analgesia in joint replacement:the evidence and recommendations for clinical practice.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(7):778-784.

[13]Ventham NT,Hughes M,O'Neill S,et al.Systematic review and meta-analysis of continuous local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for postoperative pain following abdominal surgery.Br J Surg，2013，100(10):1280-1289.

[14]Oliveira GS,Castro-Alves LJ,Nader A,et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg，2014，118(2):454-463.

[15]Lunn TH,Kehlet H.Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgery-benefit vs.harm?A review of randomized clinical trials.Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(7):823-834.

[16]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis.Br J Anaesth，2013，110(2):191-200.

(本文编辑：马天翼)

王玉全，刘敬，赵武杰，等.术前单次应用氟美松对结直肠癌患者腹腔镜术后恶心、呕吐、疼痛的影响[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：499-504.

·论著·

(收稿日期：2015-06-30)

通讯作者：李中信，Email：lizhongxin99@163.com

基金项目：河北省科技厅支撑计划(12276104D-78)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.11