腹部无辅助切口的腹腔镜下右半结肠癌根治术+直肠癌Miles术患者1例(附视频)

腹部无辅助切口的腹腔镜下右半结肠癌根治术+直肠癌Miles术患者1例(附视频)

乔天宇王贵玉

王贵玉副教授、副主任医师、硕士研究生导师。现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任。主要学术兼职：中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员、中华医学会肿瘤学分会青年委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委、中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员、中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员、黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书、黑龙江省肿瘤转移专业委员会委员、黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员。并兼任：《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委、《中华胃肠外科杂志》通讯编委、《中华临床医师杂志》审稿专家、《肿瘤研究与临床杂志》审稿专家。发表核心期刊论文30余篇，其中SCI收录10篇。曾获第一届“中华肿瘤” 明日之星、中国抗癌协会科技奖三等奖、黑龙江省科技进步二等奖、黑龙江省高校科学技术奖一等奖、黑龙江省自然科学三等奖，黑龙江省卫生厅医药卫生科技进步奖二等奖、黑龙江省卫生厅新技术一等奖。主持教育部博士点新教授基金、卫生部科技发展中心课题、黑龙江省自然基金、黑龙江省卫生厅课题、黑龙江省教育厅、黑龙江省博士后启动基金及哈尔滨医科大学伍连徳青年基金。参与编著人民卫生出版社出版卫生部视听教材4部。

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

多原发癌是指每个大肠肿瘤均经病理学活检证实为恶性，并排除局部浸润、转移和复发可能。同时性多原发癌要求所有大肠癌为同时诊断或诊断的间隔时间在6个月内；而间隔时间在6个月以上者称为异时性多原发癌。每个肿瘤有各自独特的病理学特征和特有的转移途径。并且排除家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎癌变的结肠癌[1]。哈医大二院结直肠肿瘤外科近期收治了一名同时伴有升结肠癌、直肠癌的患者，针对患者病情，需同时行右半结肠切除及腹会阴联合直肠癌根治术，考虑患者年龄、病灶位置、病灶局部情况及术后恢复等多方面情况，最终经过科室讨论后，拟行腹部无辅助切口的标本经会阴切口取出的腹腔镜下右半结肠切除联合直肠癌Miles术。现将患者情况及手术过程汇报如下。

一、一般资料

女患，65岁，主因“便血伴腹胀4月余”入院，既往伴有高血压病病史，糖尿病病史，6年前曾行左乳癌根治术，肠镜提示直肠距离肛门7 cm可见溃疡型病灶，占据肠腔3/4周，长度大约5×5 cm，病理示腺癌；升结肠处可见隆起型肿物，大小约5×5 cm，病理示粘膜内癌变；另见结肠多枚息肉，大小约0.3 cm~0.5 cm不等，已于肠镜下切除。腹部查体：未触及明显包块，无明显压痛及反跳痛。肛诊：呈胸膝位，进指4cm可触及质硬肿物，占据肠腔3/4周，活动度差，肠腔狭窄，手指无法通过，退指指套染血。CT提示直肠壁增厚，考虑占位性病变；升结肠起始段软组织密度肿块，突向肠腔。由于患者宫内曾留置节育器，故无法行直肠MRI检查。患者术前诊断为低位直肠癌，结肠癌。经过术前讨论，决定给予患者行腹部无辅助切口的腹腔镜下右半结肠癌根治术+直肠癌Miles术。

二、手术过程

患者全麻后，取头高足低分腿平卧位，常规消毒铺无菌巾，术者站于病人左侧，第一、二助手站位于病人右侧及两腿中间，在脐孔处置入10 mmTrocar放置30°斜面腹腔镜镜头，在脐左5 cm偏上置入12 mmTrocar为主操作孔，在右下腹锁中线位置置入12 mmTrocar,于左右上腹锁中线各置入5 mmTrocar，气腹压力设定为12 mmHg。探查腹腔未见远处转移及种植，结肠肿瘤位于升结肠近回盲部，未侵出肠壁，大小约3×3×2cm3，直肠肿瘤位于腹膜返折处，大小约5×5×4 cm3，质硬，活动度差，与阴道后壁关系密切，直肠肿瘤位置低，需行Miles术，按原定手术方案先行右半结肠切除，再行Miles术，将结肠标本经会阴切口取出。

右半结肠切除及吻合：沿肠系膜上动静脉走行打开结肠系膜，依次解剖出回结肠血管，在血管根部裸化1~2 cm血管，用血管夹夹闭并切断，沿十二指肠表面，Toldt’s筋膜间隙，向外上分离，分离至胰头表面于根部切断右结肠动静脉，进一步处理末端回肠系膜至预切线，在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带，沿胃网膜右动静脉弓向十二指肠、胰头游离，清扫第6组淋巴结至胃网膜右动静脉根部，沿结肠外侧自结肠肝曲至髂窝，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。进一步分离大网膜，处理结肠中动静脉右支，分离系膜至横结肠预切线处，以腔镜下直线切割闭合器分别闭合回肠预切线和横结肠预切线，将回肠残端及横结肠残端各开一小口，经此口置入腔镜下直线切割闭合器，行回肠-横结肠侧侧吻合，再以直线切割闭合器行回肠-横结肠残端封闭。以可吸收缝线加固缝合吻合口。至此完成右半结肠切除及吻合。

直肠癌Miles术：更换腹腔镜方向，于左右髂血管分叉处用超声刀先切开乙状结肠右侧腹膜，向下切开至直肠腹膜返折处，转而向上切开游离，显露肠系膜下动脉，在其根部，即距离腹主动脉起始处1~2 cm骨骼化清扫血管根部，用血管夹夹闭并切断，同法处理肠系膜下静脉。沿腹主动脉及左侧髂血管表面向左侧处理后腹膜的疏松结缔组织，显露并保护左侧输尿管，显露左侧生殖血管。以超声刀打开乙状结肠外侧系膜，使内外侧相通，游离直肠系膜沿骶前间隙向下游离达肛提肌平面，超声刀切断直肠侧韧带，游离直肠前壁，靠近盆壁向下游离直肠，由于肿瘤与阴道后壁关系密切，故前壁游离较为困难，充分游离直肠后及双侧壁，达盆底肛提肌平面，至此完成直肠的游离。在腹腔内进一步处理乙状结肠系膜至预切线处，用直线切割闭合器切断闭合乙状结肠，将右半结肠标本至于盆底。并于镜下留置腹腔引流管2枚于肝下，经右侧戳卡孔取出。

会阴组及乙状结肠造口：肛门行荷包缝合，环绕肛门行皮肤梭形切口，切开皮肤及皮下脂肪。在两侧靠臀大肌向直肠上方充分游离至肛提肌，切开肛尾韧带，进入直肠后骶前间隙，靠近盆壁将肛提肌向两侧切开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出。将食指及中指伸入盆腔置于阴道与直肠间，剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。并将右半结肠标本沿会阴切口取出，留置引流管一枚于骶前腔，会阴部双侧缝合。取左下腹戳卡孔，做一直径2.5 cm的圆形切口，切除皮肤及皮下组织，顺肌纤维方向分开腹内、外斜肌，切开腹膜，自造口孔将切断的乙状结肠拉出腹腔，将肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织间断环形缝合固定，再以771D可吸收缝线将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周。手术结束。

三、术后结果

患者手术用时5小时30分钟，术中出血量约100 ml，术后住院天数为10 d，患者术后48 h造口即恢复排气，术后第6日拔除第一根腹腔镜引流管，第8日拔除第二根腹腔引流管，第10日拔除骶前引流管，会阴区切口愈合良好，无红肿及渗出。术后病理情况：直肠溃疡型中-低分化腺癌，浸及外膜，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(-)，神经侵犯(+)，肠系膜淋巴结6/18(+)。系膜内可见癌结节。右半结肠：管状腺瘤，局灶癌变(中分化腺癌)，浸及浆膜下，肠系膜淋巴结0/11。

四、讨论

随着外科学理念和技术的不断进步，微创外科这一理念也逐渐被医生和患者所接受，它的出现大大减轻了患者的术后疼痛，而且带来了令人满意的美容效果，缩短了患者的住院时间，大大减轻了患者的心理压力，并且减少了切口感染等相关并发症[2]。按照传统治疗思路及方式，患者需要接受右半结肠切除联合直肠癌Miles术，腹部需要至少30 cm的切口才能完成此术式，而且创伤较大，并发症较多；但是随着微创技术的不断进步，使得这类患者可以接受腹腔镜下的右半结肠切除联合直肠癌Miles术，减少了手术所带来的创伤。通常腹腔镜右半结肠切除需要在上腹部开一6 cm的切口将右半结肠标本取出并完成回肠-横结肠的吻合，再行直肠癌Miles术；随着结直肠腹腔镜类NOTES术即腹部无辅助切口的标本经人体自然腔道取出的腹腔镜手术的发展和应用[3]，使腔镜下行右半结肠癌联合Miles手术成为可能。经过术前讨论，将类NOTES手术的理念应用到了患者身上，右半结肠标本经直肠癌Miles术的会阴切口取出，最大程度上减少了腹部的可见疤痕，微创理念最大化的应用到了临床中，从而使患者获得了更大的获益。

参考文献

[1]Jiang Z,Muhammad S,Wang X.Retreatment of a patient who presented with synchronous multiple primary colorectal carcinoma: report of a case.Chin J Cancer Res，2013，25(4):482-485.

[2]王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志，2013,2:106-108.

[3]王锡山.关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考.中华结直肠疾病电子杂志，2014,3(4)：231-233.

(本文编辑：马天翼)

乔天宇，王贵玉.腹部无辅助切口的腹腔镜下右半结肠癌根治术+直肠癌Miles术患者1例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：568-570.

(收稿日期：2015-09-20)

通讯作者：王贵玉，Email：guiywang@gmail.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.31