新型医护一体化模式在无创正压通气救治急性心源性肺水肿中的应用



新型医护一体化模式在无创正压通气救治急性心源性肺水肿中的应用

毛荣, 臧晓祥, 葛卫星, 任天成, 魏芳玲

(南京医科大学附属江宁医院, 江苏 南京, 211100)

关键词:新型医护一体化; 护理; 无创正压通气; 急性心源性肺水肿; 模式

目前，中国医护关系正逐步从初始的“主导-从属型”转向“并列-互补型”，但受根深蒂固的传统观念影响，重医轻护所导致的医护协同不力依然广泛存在[1]。急性心源性肺水肿(ACPE)是急诊科最常见的急危重症之一，无创正压通气(NPPV)可有效改善氧合，缓解呼吸困难症状，已被纳入《2014年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南》[2]。本课题将新型医护一体化模式应用于急诊ACPE的NPPV救治流程，取得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月—2014年12月本院急诊科收治的58例接受NPPV治疗的ACPE患者，男34例，女24例，平均年龄(65.43±8.06)岁。所有患者均符合2009年美国ACC/AHA制定的诊断标准。其中原发病为冠心病28例，高血压病17例，肺心病10例，风湿性心瓣膜病3例。排除昏迷、呼吸心脏骤停、呼吸微弱、气道分泌物多且粘稠而又咳嗽无力、上呼吸道梗阻、严重低血压、面颈部创伤或畸形患者。将患者随机分为对照组(28例)和治疗组(30例)。2组患者性别、年龄、原发病、治疗前各项生理参数和血气分析结果差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1基本治疗: ① 包括在体位、吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类强心剂、氨茶碱等常规治疗基础上给予NPPV中的双水平正压通气(BiPAP)。呼吸模式：S/T模式，后备呼吸频率12次/min, 吸气相气道正压(IPAP)8～16 cmH2O, 呼气相气道正压(EPAP)4～8 cmH2O。根据患者耐受性调整IPAP和EPAP，保证潮气量达到10～15 mL/kg, 维持SpO2>90%，开始吸氧浓度50%，此后根据SpO2和血气分析结果进行调整，根据病情需要确定通气时间。② 撤机标准：呼吸窘迫明显减轻，血氧饱和度SpO2≥95%，呼吸频率<25次/min，可予撤机。③ 气管插管标准：NPPV治疗2 h后Glasgow评分≤13分，或持续呼吸窘迫，动脉氧分压<60 mmHg或SpO2<90%。

1.2.2对照组：在上述治疗中进行传统急救护理，包括氧疗、建立静脉通路、心电监护、遵医嘱给药、实施NPPV前心理疏导、呼吸机监测、血气分析检查和并发症的预防护理等。

1.2.3治疗组：在基本治疗基础上制订并实施新型医护一体化模式下NPPV治疗ACPE的急救流程: ① 急诊护士长和业务主任组成决策层，负责ACPE急救方案的决策和救治团队的管理，包括制订医护一体化抢救制度与规范，如医护共同查房制度、医护ACPE患者床旁交接班制度和共同参与的ACPE病例讨论制度等; ② 由急诊主管护师和主治医师以上职称人员组成实施层，在决策层指导下，结合本科室实际情况共同论证、制订和实施以提高ACPE患者救治成功率为目的急救流程。ACPE患者一入院，实施层的主管医生和责任护士即对患者病情快速评估，全面掌握患者的疾病严重程度和心理状态，按急救流程实施救治。实施层医护人员共同负责ACPE患者NPPV治疗前的心理干预、与患者家属的沟通交流和NPPV过程中对患者的指导安抚，并对可能出现的并发症做好预警，以便及时掌握病情变化，调整诊疗护理方案，减少无效的医护干预。对需转入ICU的ACPE患者，由医护人员共同完成转运护送; ③ 新型医护一体化团队每月集中安排业务学习1次，重点讲解ACPE的救治和NPPV应用新进展。医护共同对每月抢救ACPE中遇到的问题进行沟通交流; ④ 决策层定期对急诊科新型医护一体化急救流程的实施情况遵循PDCA理论进行质量分析，总结经验、查找问题、寻求改进和持续追踪，使“全程、顺畅、无缝隙和医护高效协作”的新型医护一体化模式落实到NPPV救治ACPE的整个流程中。

1.3　观察指标

观察2组患者治疗前、治疗后2 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血气变化[pH值、P(O2)、P(CO2)、SpO2]、气管插管率和住院率差异。患者出科时由第3方对其及家属进行“医护一体化”团队满意度调查：采用Likert4级评分对患者及家属进行调查，内容主要包括总体满意度、基础护理、急诊专科护理、医护患沟通等10个方面。非常满意5分，满意3分，不满意2分，非常不满意1分，满分为100分。得分越高，满意度越好。

3结果

3.1　NPPV治疗前后2 h 2组各项监测指标的比较

与同组治疗前比较，2组患者治疗后2 h的HR、RR、p(O2) p(CO2)、SpO2均有明显下降(P<0.05)。与对照组比较，治疗组NPPV后2 h的HR、RR、p(O2) p(CO2)、SpO2下降更显著(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后心率、呼吸频率和动脉血气的比较

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较, #P<0.05。

3.2　2组气管插管率和住院率的比较

治疗组气管插管和住院病例数分别为3例、12例，分别占10.0%、40.0%，对照组气管插管和住院病例数分别为8例、21例，分别占28.6%、75.0%。治疗组气管插管率和住院率显著低于对照组(P<0.05)。

3.3　2组患者及家属满意调查度比较

实施“新型医护一体化模式”后，治疗组非常满意26例(86.7%), 满意3例(10.0%), 不满意1例(3.3%), 无非常不满意患者。对照组非常满意18例(64.3%), 满意3例(10.7%), 不满意5例(17.9%), 非常不满意2例(7.1%)。治疗组患者及家属满意度显著高于对照组(P<0.05)。

4讨论

ACPE发病时因其急剧升高的肺静脉压和肺毛细血管压导致肺毛细血管内液体大量外渗而产生肺水肿，引起肺通气/血流比例失调、肺内分流增加和氧弥散障碍，出现严重呼吸困难和低氧血症[3]。NPPV可直接减轻肺间质水肿，提高氧合，迅速纠正缺氧，缓解临床症状，其疗效已被肯定[4]，但救治中高效的医护协作至关重要。当前，我国大多数医院急诊科的医护工作模式仍为传统型，即医生下达医嘱，护士执行医嘱，这种模式常因医护之间缺乏默契配合、不能及时沟通和反馈而降低了ACPE抢救效率。

2010年Petri等[5]提出“新型医护一体化模式”的概念并做了较全面阐述。新型医护一体化是指医生和护士之间协作沟通的一种人际关系。该协作关系构架中，医护双方具有共同的医疗目标，通过一起分享决策过程、责任和权力来实施对患者的医疗和护理。其特点: ① 通力协作; ② 既相互独立又有合作的工作内容; ③ 相互理解; ④ 患者为双方共同服务目标。该模式摒弃了传统的医护“主导-从属型”关系，建立起“医、护、患”三位一体的新型模式。Nair等[6-7]研究证实，医护一体化模式能有效提高医疗护理质量、救治成功率以及患者满意度水平。国内学者李卡、胡艳杰等[1]自2012年6月实施医护一体化模式以来的结果表明，该模式能显著改善护理人员工作环境，提升医疗服务质量。

本研究结果显示，将新型医护一体化模式应用于急诊ACPE患者的NPPV救治流程，气管插管率和住院率均明显低于传统护理组，而患者及家属满意度却显著提高。ACPE病情危重，要求抢救医生和护理人员配合默契、反应快速、操作准确和处置稳妥，方能取得理想救治效果。传统医护模式下，护士因被动执行医嘱而缺乏一定主动性和自主性，医护常因协调不畅引起护士对医生

不满，导致NPPV救治ACPE的效率难以提高。新型医护一体化模式的实施，克服了传统医护模式的缺陷，增强了医护团队的凝聚力和高效协同力[8]，对ACPE患者实施NPPV治疗中的多环节、全方位进行诊疗护理，显著提高了救治成功率。国外有学者研究[9]显示，实行医护一体化模式，使医护人员更加细致、全面掌握患者病情变化、诊疗计划、医护要点和难点之所在，从而使医护质量均得到较大提高，对改善医患关系和提升医疗安全均有重要意义。而急诊科是医疗纠纷多发地带，ACPE患者的高病死率更容易引发医患纠纷，医护一体化模式在急诊科的实施可有效地将医护质量与安全落实到与之相关的每个危重病、每个环节和每一个医护人员，从而在一定程度上减少了医疗差错、降低了医疗纠纷的发生率，但由于本研究开展时间有限，病例数较少，尚缺乏这方面数据的积累。

本研究显示，NPPV治疗ACPE具有无创、连接简单、护理工作量小和并发症少等优点。在新型医护一体化模式下对ACPE进行NPPV治疗更能有效、迅速改善患者呼吸困难等症状，降低气管插管率和住院率，减轻患者家庭和社会负担。目前，部分发达国家的新型医护一体化模式已超越了医护范围，将医生、护士、药剂师、心理治疗师和营养师等纳入同一个医疗团队，共同完成诊疗护理任务[10]。而中国大部分医院，尤其是急诊科医护人员对该模式的认识还较为模糊，这一新型治疗模式的推广应用尚面临诸多需要克服的问题，但这将是我们未来在医疗护理上努力前行的一个方向。

参考文献

[1]李卡, 胡艳杰, 汪晓东, 等.医护一体模式下实施快速流程方案对护理工作环境的影响[J].中华护理杂志, 2015, 50(2): 141.

[2]任天成, 侯传勇, 张明, 等.三种无创通气模式在急性心源性肺水肿早期救治中的应用分析[J].中国全科医学, 2015, 18(8): 937.

[3]Mariani J, Macchia A, Belziti C, et al, Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Card Fail, 2011, 17(10): 850.

[4]Spijker EE, Bont M, Bax M, et al.Practical use, effects and complications of prehospital treatment of acute cardiogenic pulmonary edema using the Boussignac CPAP system[J]. Int J Emerg Med, 2013, 6(1): 8.

[5]Petri L.Concept analysis of interdisciplinary collaboration [J].Nursing Forum, 2010, 45(2): 73.

[6]Nair D M, Fitzpatrick J J, McNulty R, et al. Frequency of nurse physician collaborative behaviors in an acute care hospital[J]. J Interpr of Care, 2012, 26(2): 115.

[7]McCaffrey R G, Hayes R, Stuart W, et al. A program to improve communication and collaboration between nurses and medical residents [J].J Contin Educ Nurs, 2010, 41(4): 172.

[8]毕玉田, 陈客宏, 蔺武军, 等.新型医护一体化与医疗安全[J].中华医院管理杂志, 2014, 30(9): 659.

[9]Weller J, Boyd M, Cumin D.Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare[J].Postgrad Med J, 2014, 90(1061): 149.

[10]Goodrich D E, Kilbourne A M, Nord K M, et al. Mental health collaborative care and its role in primary care settings[J]. Curr Psychiatry Rep, 2013, 15(8): 1.

基金项目:南京市医学科技发展基金项目(YKK13213)

收稿日期:2015-05-16

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201524077