慢性阻塞性肺疾病患者行胃食管反流病常规筛查与治疗的临床价值



慢性阻塞性肺疾病患者行胃食管反流病常规筛查与治疗的临床价值

钱之欣

(江苏省泰州市人民医院 呼吸科, 江苏 泰州, 225300)

关键词:胃食管反流病; 慢性阻塞性肺疾病; 肺通气功能; 急性加重; 胃食管反流病

目前关于在慢阻肺患者中行胃食管反流(GERD)常规筛查与治疗对其临床预后的影响的研究报道不多，对慢阻肺合并GERD的最有效的治疗方法也还需进一步研究来确定[1-2]。质子泵抑制剂(PPI)是治疗GERD的首选药物，为探讨PPI抗胃食管反流治疗在预防慢阻肺急性加重、缓解肺功能下降中的应用价值，作者进行了这方面的研究，报告如下。

1资料与方法

1.1　病例来源及筛选条件

调阅2011—2013年在泰州市人民医院呼吸内科诊断为COPD患者的资料, COPD的诊断参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[3]: ① 患者肺功能检查测得的FEV1/FVC均<70%; ② COPD稳定期定义为患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态; ③ COPD急性加重定义为患者短期内咳嗽咳痰气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎性反应明显加重的表现，需改变药物治疗方案。具有以下情况的从本次研究中排除: ① 合并COPD以外的呼吸系统疾病，如哮喘支气管扩张症肺结核; ② 合并有其他重要系统疾病，如心脏外周血管和神经系统疾病; ③ 具有以下已知的消化系统疾病，如食管癌、贲门失弛缓症、食管狭窄、活动性消化性溃疡、胃癌、卓-艾综合征; ④ 曾有消化道手术史; ⑤ 除了支气管舒张剂，抗胆碱药，茶碱类药物激素等用于治疗COPD疾病的药物，另外服用了某些对胃有损害的药物，如非甾体抗炎药(阿司匹林、吲哚美辛)等; ⑥ 孕妇精神障碍者

1.2　观测指标的采集

首先所有病例均采集以下一般情况: ① 年龄; ② 性别构成; ③ 吸烟指数; ④ 每周饮酒次数; ⑤ 体质指数。所有病例在本研究同一治疗阶段前后均采集比较以下评估指标，具体指标及采集记录方法如下: ① 肺功能的指标：肺通气功能检测由专人操作，受检者每项指标重复测量3次，取最佳具体包括以下指标：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1与FVC的百分比(FEV1%)、FEV1与正常预计值的百分比(FEV1% pred); ② 肺功能的分级：以FEV1占正常预计值的百分比(FEV1% pred)为分级标准，将慢阻肺患者治疗前后的肺功能分级为4级：Ⅰ级(气流轻度受限): FEV1/FVC<70%，但FEV1≥80%预计值；Ⅱ级(气流中度受限): 50%≤FEV1<80%预计值; Ⅲ级(气流重度受限): 30%≤FEV1<50%预计值; Ⅳ级(气流极重度受限): FEV1<30%预计值; ③ 急性加重次数：记录在本研究同一治疗阶段前后上一年患者COPD的发作情况，包括上一年发生急性加重的次数，和(或)上一年因急性加重住院的次数，合计所得的次数记为“急性加重次数”。

1.3　GERD的诊断与分组

GERD的诊断参照中华医学会消化病学分会的《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[4]，以及2013年3月美国胃肠病学院(ACG)发布的新版GERD诊治指南[5]所有患者在分组干预前，均完成由专人询问并填写的反流性疾病诊断问卷(RDQ)[6]评分标准如下：①依症状发作频率计分：按胸骨后烧心、非心源性胸痛、反酸及反食四种症状每周发生频率，依照“从未有过”、“1周<1 d”、“1周1 d”、“1周2～3 d”、“1周4～5 d”、“几乎每天”分别记0、1、2、3、4及5分，最高分为20分; ② 依症状发作程度计分：统计上述4种症状发生的程度，“从未有过”记0分；症状不明显，在医师提示下发现为1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药为5分；症状介于1～3分为2分；症状介于3～5分为4分，最高分为20分。

GERD的分组：以RDQ分值12分为界，分为GERD组(评分≥12分)和非GERD组(评分<12分)，而其中GERD组进一步随机分为治疗组和对比组。为方便描述，GERD治疗组记为A组，GERD对比组记为B组，非GERD组记为C组。

1.4　各组治疗方法

COPD的治疗：3组病人在COPD慢性稳定期、急性加重期均采用常规治疗，包括氧疗、激素、支气管扩张剂、抗菌药物、通气支持、祛痰、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等，具体参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》。

抗胃食管反流治疗：A组在常规治疗的基础上给予抗胃食管反流治疗，具体为: ① 所有病人初始计量为奥美拉唑20 mg，每天早晨1次，餐前服用，连续治疗2周; ② 治疗2周时评估疗效：若治疗有效，则予以初始计量继续持续治疗；若无效，改用奥美拉唑20 mg，每天2次，分别在早餐前和晚餐前服用，持续治疗; ③ 持续治疗疗程至少8周，期间症状缓解也不予药物减量; ④ 治疗8周时评估疗效：若症状无缓解，采用奥美拉唑20 mg，每天2次，长期维持治疗至少6个月；症状缓解者，采取梯度递减治疗或按需维持治疗，期间症状明显反复者，重新采取有效剂量维持治疗。3组患者持续监测及治疗至少1年。

2结果

2.1　3组患者的一般情况的比较

最终纳入本研究的COPD患者共计117例，其中检测出合并GERD患者79例，将合并GERD的79例随机分为2组: A组40例，其中男25例，女15例; B组39例，其中男26例，女13例；不伴有GERD的38例为C组，其中男25例，女13例, 3组患者年龄, 性别构成，吸烟指数，每周饮酒次数及体质指数等无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1　3组患者的一般情况

2.2　3组患者治疗前的慢阻肺评估情况的比较

3组患者治疗前的肺功能指标、肺功能分级情况的差异均无统计学意义(P>0.05)，A组、B组患者治疗前的急性加重次数相仿，差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显多于C组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2　3组患者治疗前的慢阻肺评估情况的比较

与C组比较，*P<0.05。

2.3　3组患者治疗后的慢阻肺评估情况的比较

治疗后A组的肺功能指标、肺功能分级情况均明显优于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组急性加重次数相较B组明显减少，差异有统计学意义，同时稍优于C组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组患者治疗前的慢阻肺评估情况的比较

与B组、C组比较，*P<0.05; 与B组比较，#P<0.05。

2.4　各组患者治疗前后慢阻肺评估情况的比较

治疗后A组的各项肺功能指标、肺功能分级情况、急性加重情况均显著优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.01)。B组，C组的各项肺功能指标、肺功能分级情况、急性加重情况在治疗前后的差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

COPD正在成为致残和死亡的重要原因之一，并成为增加社会负担的疾病。COPD急性加重是患者发病和死亡的主要原因之一，有许多因素可以诱发COPD急性加重，如病毒[7]、细菌感染和常见的污染物[8]。COPD病情越严重，其急性加重的风险越高。中重度COPD患者每年会出现1～3次急性加重，每次急性加重均与病死率增高、肺功能恶化和生活质量降低密切相关。因此，降低COPD急性加重发作频率和严重程度是治疗COPD的重要目标。

近年的研究发现, GERD与呼吸系统疾病的关系密切，如与GERD相关的慢性咳嗽、GERD相关性哮喘、GERD与慢性阻塞性睡眠暂停综合征及特发性肺间质纤维化相关等[9-13]。并有报道[9]GERD相关性咳嗽和哮喘患者接受抗胃食管反流和抑酸治疗后，症状明显改善。而关于GERD对稳定期COPD病人症状的影响，GERD在COPD急性加重中的作用，COPD应用抗胃食管反流治疗后对其临床预后的影响等，这些方面的研究报道不多。在本研究中，合并GERD的COPD患者急性加重次数明显多于不合并GERD的COPD患者，提示GERD可能与COPD的急性加重有一定相关性。

在2013年3月，美国胃肠病学院(ACG)发布了新版GERD诊治指南，该指南对GERD的定义是：由胃内容物反流入食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症[5]。故而GERD加重COPD病人的症状或导致其易复发，可能通过下列机制影响: ① 吸入理论，少量反流物被误吸入呼吸道，使呼吸道内pH值下降，通过轴索反射引起气道痉挛、阻塞，也可直接刺激、损伤气道黏膜，导致气道炎性反应加重; ② 神经反射理论，即迷走神经介导的食管-支气管反射机制，反流的胃酸激活因炎症而暴露的食管黏膜化学感受器，通过迷走神经反射至肺部，导致支气管敏感性增加，易产生痉挛，从而诱发COPD急性加重[14]; ③ 微生物感染理论，随着胃内液体或内容物反流，酸性消化道分泌液及定植于消化道的细菌等微生物容易进入气道，直接刺激气道黏膜造成黏膜创面和气道损伤，有时胃肠道细菌移植气道内并引起感染，在机体抵抗力底下时，可能参与诱发COPD急性加重。至此，作者有理由提出，应当重视慢阻肺患者中的GERD常规筛查与治疗。在2013年3月由美国胃肠病学院(ACG)发布的新版GERD诊治指南中，质子泵抑制剂(PPI)被推荐使用于GERD的治疗[5]。本研究的结果提示，对合并GERD的COPD患者行正规PPI治疗，可以减轻这部分COPD患者的急性加重情况，改善其肺功能情况。

参考文献

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收稿日期:2015-06-25

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-136-03

DOI:10.7619/jcmp.201524054