小剂量左西孟旦治疗老年脓毒症急性左心衰患者的临床观察



小剂量左西孟旦治疗老年脓毒症急性左心衰患者的临床观察

彭小静, 朱海东, 喻欣

(武警江苏省总队医院 内一科, 江苏 扬州, 225003)

关键词:脓毒症; 心力衰竭; 左西孟旦; 治疗结果

老年脓毒症患者随病情进展出现急性左心衰时心排出量降低，临床上大多表现为血压低、心率快，对液体复苏及儿茶酚胺反应减退，加上老年、疾病、药物等因素影响，有时还会伴发多器官功能障碍，导致病情凶险，死亡率高，如何选择恰当的药物来治疗老年脓毒症心力衰竭是临床关注的热点。小剂量左西孟旦不但具有增强心肌收缩力、增加心输出量、降低心肌耗氧量的作用，且对心率、血压、肝肾功能无明显影响，特别适合于老年脓毒症心力衰竭患者[1]。作者采用小剂量左西孟旦治疗老年脓毒症左心衰患者，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

2010年3月12日—2012年3月15日住院的老年脓毒症患者52例,采用2001年危重病医学会的脓毒症诊断标准[2], 排除既往有慢性肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者，男34例，女18例，年龄60～85岁，平均(69.7±8.4)岁。肺部感染26例，腹腔感染16例，泌尿系感染6例，胸腔感染4例。

采用危重病常规处理，控制感染，液体复苏，控制血糖，保持水电解质酸碱平衡以及脏器功能支持等治疗后出现急性左心衰表现，查左室射血分数(LVEF)和每搏量(SV)下降，血浆B型脑钠肽(BNP)浓度升高，经利尿、西地兰和硝酸甘油使用效差，在患者及其家属知情同意下。将以上患者随机分为实验组27例(采用左西孟旦治疗)和对照组25例(采用多巴酚丁胺治疗)，2组患者的基础状况及病变严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治疗方法

实验组患者静脉注射左西孟旦，初始剂量为12 μg/kg, 注射时间10 min内，随即以0.1 μg/(kg·min)静脉内滴注，持续24 h完成。对照组患者静脉内滴注多巴酚丁胺3 μg/(kg·min), 持续24 h完成。

1.3　观察指标

2组患者在治疗过程中，定期监测血压、心电图与呼吸等。于给药前30 min记录血压、心率与呼吸频率，进行呼吸困难程度评估[2](平卧位1分；夜间阵发性呼吸困难2分；半卧位3分；端坐呼吸4分)；采用心脏彩超测定LVEF与每搏量(SV)，检测血浆B型脑钠肽(BNP)浓度以及血钾、肝肾功能；给药后24 h、停药后24 h分别记录血压、心率、呼吸频率，评估呼吸困难程度评分和复查LVEF、SV、BNP及血钾、肝肾功能。

2结果

2.1　2组患者治疗前后各项体征比较

2组患者组内用药后24 h、停药后24 h与用药前的血压、心率、呼吸频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 组间用药后24 h、停药后24 h与用药前的血压、心率、呼吸频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后各项体征比较

2.2　2组患者治疗前后临床相关指标比较

2组患者用药后24 h呼吸困难程度评分、LVEF、SV和BNP均明显改善，与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05), 且实验组比对照组改善更为明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组停药后24 h呼吸困难程度评分与BNP浓度显著降低, LVEF与SV显著升高，与用药前比较差异具有统计学意义(P<0.05), 而与用药后24 h比较差异无统计学意义(P>0.05); 对照组停药后24 h以上相关指标与用药前比较差异无统计学意义(P>0.05), 2组患者药后24 h以上相关指标比较差异有统计学意义(P<0.05), 说明实验组对心功能的改善作用较对照组持续时间长且稳定。见表2。

表2　2组患者治疗前后临床相关指标比较

与用药前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.3　不良反应情况

2组患者在用药后24 h、停药后24 h观察，肝肾功能均无明显变化；实验组患者中药后24 h后出现6例(22.2%)低血钾，在口服补钾药物后血钾均逐渐恢复正常，2例(7.4%)出现室性早搏，经补钾后症状消失；对照组患者6例(24.0%)出现心悸，于停药后24 h症状消失，未行特殊处理措施。

3讨论

脓毒症是全身炎症反应综合征不断加剧的结果，大约50%的严重脓毒症患者左室收缩功能有不同程度的损害，这种心肌抑制现象主要与循环中的心肌抑制物质有关，其中肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β以及内毒素起重要作用[4]。磷酸二酯酶抑制剂和儿茶酚胺类药物均属于经典的正性肌力药物，均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷含量和Ca离子浓度而增加心肌收缩力，具有短期内效果明显且血流动力学稳定的优点。但临床研究[5]证实，此类药物若长期应用会影响心肌舒张功能，增加心肌耗氧量，最终患者死亡率的增加。因此，心内科医师迫切需要能够增强心肌收缩能力，且不增加心律失常发生率与心肌耗氧量的强心剂。

左西孟旦属于种新型Ca离子增敏剂，满足了心内科医师对强心剂的临床要求。左西孟旦不是通过增加肌钙蛋白与Ca离子的亲和力或心肌细胞内Ca离子浓度发生作用，而是通过与心肌细肌丝上肌钙蛋白C(Tnc)的末端氨基酸氨基结合，增加Ca离子复合物与Tnc构象的稳定性发生效应；同时Tnc与左西孟旦的结合具有Ca离子浓度相关性，当心肌细胞内Ca离子浓度升高，心肌细胞发生收缩时，Tnc与左西孟旦的结合力增加，当心肌细胞内Ca离子浓度下降，心肌细胞发生舒张时，Tnc与左西孟旦的结合力下降，因而可明显减轻或避免药物对患者心脏舒张功能的损害作用[6]。同时，左西孟旦还具有扩张肺血管、冠状血管、脑血管等血管的作用，其作用机制是通过激活血管平滑肌中ATP敏感性K离子通道，使平滑肌细胞膜发生超级化，抑制了Ca离子的内流，促进了细胞内钙离子的排出，降低了细胞内钙离子的浓度，从而起到扩张血管的作用[7]。因此左西孟旦具有改善心功能的作用，且对患者心率及心肌耗氧量不产生负面影响。同时需要强调的是，大剂量左西孟旦具有磷酸二酯酶III的抑制作用，会显著增加心肌耗氧量，导致患者心率失常[8]。理论上讲，当心功能改善后会出现心率、呼吸下降，血压上升的现象，但此次临床观察证实，患者用药后24 h、停药后24 h与用药前比较，心率、呼吸稍有下降，血压稍有上升，但前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能与此次选择样本量较少有关。

对患者呼吸状况的评价能够提示其心功能的变化，LVEF与SV是左室收缩功能的重要指标，BNP是心肌释放的重要多肽，它们对客观反映心功能均具有较高的敏感性与特异性[9]。本次临床观察可以看出，患者在采用多巴酚丁胺后24 h，

呼吸功能明显改善，LVEF与SV水平升高，BNP浓度下降，用药前后差异具有统计学意义(P<0.05), 但停药后以上指标与用药前比较差异无统计学意义(P>0.05), 说明多巴酚丁胺具有改善心功能的作用，但持续时间短。而采用左西孟旦后24 h, 呼吸功能明显改善, LVEF与SV水平升高，BNP浓度下降，用药前后差异具有统计学意义(P<0.05), 且比多巴酚丁胺作用更显著，提示左西孟旦在改善心功能方面优于多巴酚丁胺；同时患者在停药后24 h呼吸功能、LVEF与SV水平、BNP浓度与用药前比较差异具有统计学意义(P<0.05), 说明左西孟旦具有显著改善心功能的作用，持续时间长且稳定。患者在使用左西孟旦后24 h及停用左西孟旦后24 h，其肝肾功能均无明显变化，提示左西孟旦对肝肾功能无显著影响。

本临床观察证实，小剂量左西孟旦对心功能的改善作用优于多巴酚丁胺，并具有持续时间长且稳定的优点。在使用过程中不会增加患者心率与心肌耗氧量，对患者血压、肝肾功能无不良影响，特别适用于年脓毒症急性左心衰患者。

参考文献

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[2]李欣, 熊艳. 2010年最新内科危重症诊治指南[M]. 北京: 人民军医出版社, 2010: 7.

[3]苏丽军, 白小涓. 左西孟旦注射液治疗充血性心力衰竭的疗效评价[J]. 中国医科大学学报, 2008, 37(2): 264.

[4]黄志俭, 柯明耀. B型脑钠肽对脓毒症风险分层及预后判断的初探[J]. 中国危重病急救医学, 2011, 23(8): 495.

[5]张明玺, 段延鹏. 左西孟旦在老年重症急性左心衰中的应用[J]. 邸阳医学院学报, 2009, 28(4): 373.

[6]李玮伟, 陈杰. 新型正性肌力药左西孟旦的作用机制及临床应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2008, 29(6): 518.

[7]李新巧, 刘金东. 左西孟旦在心脏外科手术的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2008, 29(5): 415.

[8]刘光辉. 左西孟旦治疗急性心力衰竭[J]. 国际心血管病杂志, 2008, 35(4): 237.

[9]黄俊玲. 心力衰竭部分药物治疗的循证医学新进展[J]. 国际心血管病杂志, 2011, 38(1): 30.

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 541.61

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-145-02

DOI:10.7619/jcmp.201517053