左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗脓毒性休克心功能障碍的疗效评价

杨文韬+苗彦+陈凝

[摘要] 目的 探讨左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗脓毒性休克心功能障碍的疗效评价。 方法 将2014年1月～2015年12月在我院ICU治疗的31例脓毒性休克心功能障碍患者随机分为两组，对照组14例采用多巴酚丁胺治疗，观察组17例采用左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗，比较两组患者的治疗效果、心功能变化以及心衰标志物各指标情况。 结果 观察组治疗总有效率为88.24%，较对照组的78.57%明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明显较对照组改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后TnI、BNP、血乳酸水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗脓毒性休克心功能障碍疗效显著，可有效改善心脏功能，促进血流动力学，缓解临床症状，具有积极的临床意义。

[关键词] 脓毒性休克；心功能障碍；左西孟旦；多巴酚丁胺

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0033-03

脓毒性休克是由脓毒症引起的休克，发病时组织灌注不足，血流动力学分布异常，器官处于低灌注状态，出现持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L。其病情凶险，病死率极高，临床统计高达30%～70%[1]，严重威胁患者生命。脓毒性休克在发病早期常抑制及损伤心肌，导致心排量下降，左、右心室射血分数下降以及心舒张功能减弱，一般可于发病后1～2周内恢复心功能，但仍有30%～80%的患者因心功能障碍导致心排血量持续降低，造成难治性低血压而死亡[2]。因此，临床十分警惕脓毒性休克心功能障碍，早期治疗提高心输出量，减轻心脏压力负荷，减少心肌耗氧量，保护心脏功能至关重要[3]。本研究采用左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗脓毒性休克心功能障碍，获得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月～2015年12月在我院ICU治疗的31例脓毒性休克心功能障碍患者随机分为两组。观察组17例，男10例，女7例，年龄52～78岁，平均（63.1±4.5）岁，病程1～15 h；对照组14例，男8例，女6例，年龄49～82岁，平均（61.8±4.8）岁，病程1～20 h；研究伦理委员会批准，所有患者家属签订知情同意书；排除标准：治疗前左室射血分数（LVEF）<45%者、有明确的瓣膜性心脏病、急性心肌梗死者以及药物过敏者；原发疾病中，胆道感染7例、重症肺炎14例、肠穿孔合并弥漫性腹膜炎6例、泌尿系感染4例；革兰阴性菌感染26例，革兰阳性菌感染5例；两组患者的性别、年龄、感染类型、心功能等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准[4]

所有患者均符合中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中相关标准，治疗前左室射血分数（LVEF）>45%，但体液复苏后LVEF<45%。

1.3方法

所有患者入院后监测心率、血压，给予广谱抗生素抗感染治疗。按照EGDT进行充分液体复苏，维持中心静脉压（CVP）在12～15 mmHg，之后给予去甲肾上腺素，维持平均动脉压（MVP）65～70 mmHg，接着给予多巴酚丁胺注射液（上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31021904）5 μg/（kg·min）进行持续静脉输注以改善组织灌注48 h[4]。48 h后再次行超声心动图评估LVEF，LVEF<45%的患者暂停上述治疗。对照组给予多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）持续静脉输注24 h；在此基础上观察组给予左西孟旦注射液（成都圣诺生物制药有限公司生产，国药准字H20110104）0.2 μg/（kg·min）持续静脉输注24 h；两组在治疗过程中均予以去甲肾上腺素及林格氏液维持CVP及MVP。

1.4 疗效判断标准

显效：症状及体征明显改善，心功能提高2级以上，LVEF值提高≥6%或LVEF值≥50%；有效：症状及体征有所好转，心功能提高1级，LVEF值提高3%～5%或LVEF值≥45%；无效：症状及体征无明显改善，心功能提高不足1级，LVEF值仍<45%[5]。总有效=显效+有效。

1.5 观察指标[6]

治疗后行超声心动图检查，评价心功能，指标包括LVEF、心搏出量（SV）、左室收缩期末容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）；治疗后检测心衰标志物水平，采集静脉血，检测指标包括肌钙蛋白I（TnI）、脑钠肽（BNP）、血乳酸。

1.6统计学分析

统计学软件采用SPSS 13.0版，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，行Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗总有效率为88.24%，较对照组的78.57%明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗后心功能比较

观察组治疗后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明显较对照组改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗后心衰标志物各指标比较

观察组治疗后TnI、BNP、血乳酸水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脓毒性休克发病时，血流分布异常，有效循环血量明显减少，器官组织灌注不足，造成组织缺血缺氧，代谢功能发生障碍，且病情进行性加重，及早行体液复苏，恢复有效循环血容量，以维持循环稳定，改善组织供血供氧，增加器官灌注量。但是，足量液体复苏后无法纠正持续性低血压而产生脓毒性休克，其发病机制复杂，与炎症反应、细菌内毒素作用、组织损伤、免疫功能紊乱以及凝血功能异常等有关，其发病的根源是严重感染，引发局部血流失调，微循环功能障碍，引起各组织器官局部缺血，尤其是心血管功能受到抑制，心肌损伤，导致心功能障碍[7，8]。

左西孟旦为钙增敏剂，通过与心肌细肌丝肌钙蛋白C上的饱和结合Ca2+结合，产生正性肌力作用。其可以稳定Ca2+肌钙蛋白的结合构象，在不改变横桥循环的情况下延长肌动蛋白与肌凝蛋白的作用时间，在较小的能量消耗下增强心肌收缩力。由于其不增加Ca2+内流，故能够改善心肌舒张功能[9，10]。同时，可扩张冠状动脉，减轻心肌缺血缺氧，减少心脏前后负荷。多巴酚丁胺为为一种选择性心脏β1-受体兴奋剂，直接作用于β1受体，增强心肌收缩和增加搏出量，产生正性肌力作用，使心排血量增加；同时，可降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，降低心室充盈压，促进房室结传导[11-13]。因此，两药合用具有Ca2+增敏作用及扩张血管、降低外周循环阻力的双重作用，比常规强心药物疗效更好。

BNP可反映心肌损伤的严重程度，其值越高，表明心肌损伤越严重；TnI是反映心肌损伤的重要血清学指标，当发生心肌损伤时，其值也会明显升高；心脏型脂肪酸结合蛋白具有调节脂肪酸对各种代谢酶、细胞内信号转导以及基因表达等作用，在心肌受损时含量也会升高；血乳酸可反映组织缺氧程度，其含量越高表明心肌缺氧越严重[14，15]。因此，检测TnI、BNP、血乳酸可准确反映心功能受损程度。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为88.24%，较对照组的78.57%明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明显较对照组改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后TnI、BNP、血乳酸水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），充分证明左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗脓毒性休克心功能障碍疗效优越，能够减轻心脏压力，增强心脏功能，快速缓解心功能障碍，促进预后的改善及患者的恢复，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 陶飞. 脓毒症患者心功能障碍的发病机制[J]. 医学综述，2012，18（4）：538-541.

[2] 韩春凤，王轩，陈志诚，等. 左西孟旦治疗老年脓毒性休克心功能不全疗效观察[J]. 青岛医药卫生，2014，46（4）：261-263.

[3] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J]. 中华内科杂志，2015，54（6）：557-581.

[4] 王军，蒋炳林，朱海龙，等.重症脓毒症和脓毒症休克患者心脏损伤指标的临床价值[J]. 医学综述，2015，21（19）：3594-3596.

[5] 王钢. 左西孟旦对急性心功能不全的治疗作用[J]. 心血管康复医学杂志，2011，20（5）：495-497.

[6] Reueira T，Djafarzadeh S，Brandt S，et al.Oxgen transport and mitochondrial function in porcine septic shock cardiogenic shock，and hypoxaemia[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（7）：846-859.

[7] Yilmaz MB，Mebazaa A. In vivo and in vitro evdience forpleottropic effects of levosimendan in the intensive caresetting[J]. Crit Care，2011，15（4）：182-186.

[8] Papoff P，Caresta E，Versacci P，et al. Beneficial deeects oflevosimendan in infants with sepsis-associated cardiacdys function：Report of 2 cases[J]. Pediatr Emerg Care，2012，28（10）：1062-1065.

[9] 韩国强，潘国权. 去甲肾上腺素并多巴酚丁胺治疗脓毒性休克伴顽固性低血压28例临床分析[J]. 中国急救医学，2006，26（6）：426-428.

[10] 赖志珍，孟建标，胡马洪，等. 左西孟旦对脓毒性休克患者血流动力学及心肌损伤标志物的影响[J]. 中华危重症医学杂志（电子版），2016，9（3）：163-168.

[11] Zausig YA，Geilfus D，Missler G，et al. Direct cardiaceffects of dobutamine，dopamine，epinephrine，and levosimendan in isolated septic rat hearts[J]. Shock，2010，34（3）：269-274.

[12] Morelli A，Donati A，Ertmer C，et al. Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock：Arandomized controlled study[J]. CritCare，2010， 14（6）：R232.

[13] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J]. 中华内科杂志，2015，54（6）：557-581.

[14] Morelli A，Teboul JL，Maggiore SM，et al. Effects of levosimendan on right ventricular after load in patients with acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J]. Crit Care Med，2006，34（9）：2287-2293.

[15] Maso K，Sesay A，Lee S，et al.Fluid resuscitation septic shock patients perceived at risk for volume overload[J]. Crit Care Med，2015，43（12 Suppl 1）：267.

（收稿日期：2016-06-29）