乌司他丁联合机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者的肺保护作用



乌司他丁联合机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者的肺保护作用

闫振华, 赵宾强, 曹淑雯

(河南省汝州市中医院 内二科, 河南 汝州, 467500)

关键词:乌司他丁; 机械通气; 急性呼吸窘迫综合征; 肺功能; 炎症细胞因子

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起肺毛细血管弥漫性损伤及通透性增强、肺泡受损，从而导致的急性、进行性呼吸窘迫及顽固性低氧血症[1]。ARDS不是一种独立的疾病，而是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现，其造成肺损伤的机制除肺顿挫伤、细菌感染等造成的直接损伤外，还包括通过激活细胞和体液因素，引发肺内及全身炎性反应(SIRS)，造成肺泡和血管损伤[2]。乌司他丁是丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有抗炎、抗免疫损伤的作用。研究表明，乌司他丁可调控炎症早期的信号传导通路，抑制中性粒细胞募集，减轻肺内炎性反应，改善组织循环灌注，缓解肺充、血水肿情况[3]。本研究采用乌司他丁联合机械通气治疗ARDS，旨在探讨其疗效及对肺功能、炎症相关指标的影响，为临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年5月—2015年5月汝州市中医院收治的ARDS患者73例为研究对象。纳入标准: ① 经临床表现、生化检查、CT等检查确诊; ② 均为急性起病; ③ 氧合指数[p(O2)/FiO2]≤200 mmHg; ④ 肺动脉嵌顿压≤18 mmHg; ⑤ 均签署《知情同意书》。排除急、慢性心肺功能不全者。共纳入患者73例，其中男49例，女24例；年龄20～63岁，中位年龄39岁；致病因素：多发伤20例，重症肺炎18例，腹腔感染15例，重症胰腺炎11例，其他9例。采用随机数表法将患者分为观察组(n=37)和对照组(n=36)，2组性别、年龄、病因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经汝州市中医院伦理委员会批准。

1.2　方法

1.2.1治疗方法：治疗前所有患者禁食6 h。2组均给予调节电解质及酸碱平衡、机械通气、营养支持等综合常规治疗。观察组在此基础上加用乌司他丁连续治疗1周，给药方案: 20万U乌司他丁加入5%葡萄糖注射液500 mL中，静脉滴注，2次/d。

1.2.2检测方法：2组分别于治疗前后采集动脉血，采用EasyStat血气分析仪(美国MEDICA公司)检测动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]; 分别于治疗前后抽取静脉血采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)。

1.3　观察指标

观察2组治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)、胸片变化情况；比较2组呼吸频率、p(O2)/FiO2、动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]等肺功能相关指标；观察2组TNF-α、IL-8等炎症细胞因子的变化；记录2组呼吸机相关肺炎(VAP)并发症发生情况及病死率。

1.4　评价标准

胸片评分标准：病变进展计为0分；无改善计为1分；病变部分吸收计为2分；病变完全吸收计为3分。APACHEⅡ总计71分，分值越大预后越差。

2结果

2.1　2组疗效及安全性比较

治疗后2组APACHEⅡ评分均下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 治疗后观察组胸片变化程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。观察组VAP发生率为16.22%(6/37), 对照组为38.89%(14/36), 2组比较差异有统计学意义(χ2=4.7155,P=0.0299); 观察组病死率为2.70%(1/37), 对照组为16.67%(6/36), 2组比较差异有统计学意义(χ2=4.1040,P=0.0428)。

表1　2组APACHEⅡ评分及胸片变化程度比较　分

与治疗前比较，*P<0.05, **P<0.01;

与对照组比较，##P<0.01。

2.2　2组肺功能指标比较

治疗前2组肺功能各指标差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组呼吸频率均降低, p(CO2)减小, p(O2)/FiO2和p(O2)增加，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且观察组改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3　2组炎症因子比较

治疗前2组炎症细胞因子TNF-α、IL-8差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组TNF-α、IL-8均有不同程度降低，且观察组改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2　2组治疗前后肺功能比较±s)

与治疗前比较，*P<0.05, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

表3　2组治疗前后TNF-α、IL-8水平比较　ng/L

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

3讨论

ARDS在临床表现为进行性呼吸窘迫及顽固性低氧血症，其发病机制复杂，目前尚无FDA批准的治疗措施，治疗不及时可能直接导致患者死亡[4]。尽早缓解ARDS所致的通气功能障碍，纠正低氧血症是治疗ARDS的关键环节。据报道，机械通气能够显著改善ARDS患者缺氧症状，提高大气道及胸腔内压力，抑制肺泡萎缩，减少耗氧量，缓解组织缺氧[5]。王正维等[6]对59例ARDS患者进行机械通气治疗，治疗1周后，55例病情好转，有效率为93%。耿新普[7]和张云恒等[8]对ARDS患者采用无创机械通气治疗，治疗后患者呼吸困难症状明显改善，p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)等指标明显上升，呼吸频率、心率、血压、p(CO2)明显下降，表明无创机械通气治疗能够迅速缓解ARDS患者的临床症状，改善各项血气指标。但机械通气易引起诸如呼吸机依赖、VAP等并发症的发生。

研究表明，SIRS是导致ARDS的重要原因之一[9]。创伤、应激及缺氧等情况下，大量中性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞在肺内聚集、活化，释放TNF-α、IL-8等炎症介质和氧自由基，引起肺毛细血管扩张、通透性增加，导致肺泡塌陷，肺容量减少，顺应性下降[10-11]。因此，抑制过度的炎症反应直接影响ARDS患者的预后。乌司他丁是一种外源性蛋白酶抑制剂，能够抑制中性粒细胞的聚集和激活，抑制细胞因子及其他炎症介质的过度释放，增强超氧化物歧化酶(SOD)的活性，清除氧自由基，抑制过量超氧化物生成，调控炎症反应信号通路，阻断炎性反应和自由基之间的恶性循环及连锁反应，从而减轻肺损伤，改善肺脏氧合[12-13]。顾金萍等[14]观察了乌司他丁用于ARDS的临床疗效，结果显示，治疗3 d后，患者p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)均有所上升，白细胞计数、肾功及血乳酸下降，提示乌司他丁用于ARDS的临床治疗可有效改善患者肺功能，缓解炎症反应。但吴健等[15]对乌司他丁治疗急性肺损伤及ARDS的疗效进行了系统评价后认为，乌司他丁在改善急性肺损伤及ARDS近期临床疗效优于常规治疗，但由于目前研究的试验方法学质量较低，加之临床试验和病例数太少，尚不能对其疗效得出可靠的结论。

本研究采用乌司他丁联合机械通气治疗ARDS，治疗后APACHEⅡ评分降低，呼吸频率及p(CO2)降低，p(O2)/FiO2提高，TNF-α、IL-8水平下降，提示乌司他丁联合机械通气能够改善呼吸力学状态，减轻炎症反应，保护肺组织，改善患者预后。与单纯机械通气治疗比较，联合治疗对肺功能及炎症状态改善更显著，且并发症发生率及死亡率更低，说明乌司他丁联合机械通气治疗ARDS安全有效，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Ruthman C A, Festic E. Emerging therapies for the prevention of acute respiratory distress syndrome[J]. Ther Adv Respir Dis, 2015, doi: 10.1177/1753465815585716.

[2]Bhatia M, Moochhala S. Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome[J]. J Pathol, 2004, 202(2): 145.

[3]Leng Y X, Yang S G, Song Y H, et al. Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis[J]. World J Crit Care Med, 2014, 3(1): 34.

[4]Standiford T J, Ward P A. Therapeutic targeting of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Transl Res, 2015, doi: 10.1016/j.trsl.2015.04.015.

[5]Ochiai R. Mechanical ventilation of acute respiratory distress syndrome[J]. J Intensive Care, 2015, 3(1): 25.

[6]王正维, 魏立平, 何晟, 等. 机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征59例[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(20): 2240.

[7]耿新普. 无创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(5): 830.

[8]张云恒, 李慧, 杜正驰. 无创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征临床分析[J]. 中国医药导报, 2010, 07(31): 46.

[9]Schroeder J E, Weiss Y G, Mosheiff R. The current state in the evaluation and treatment of ARdS and SIRS[J]. Injury, 2009, 40(Suppl 4): S82.

[10]李晶, 单若冰, 刘瑞海, 等. 急性呼吸窘迫综合征患儿血清TNF-α和IL-6水平检测的临床意义[J]. 中国现代医学杂志, 2014, (4): 59.

[11]李榜龙, 李文朴. 单核-巨噬细胞在急性呼吸窘迫综合征发病机制中的作用[J]. 中国实用医药, 2010, 5(2): 246.

[12]Xu C E, Zou C W, Zhang M Y, et al. Effects of high-dose ulinastatin on inflammatory response and pulmonary function in patients with type-A aortic dissection after cardiopulmonary bypass under deep hypothermic circulatory arrest[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, 27(3): 479.

[13]罗良贤, 蔡业平, 单斌. 乌司他丁联合血必净对急性呼吸窘迫综合征患者炎症反应及氧化应激状态的影响[J]. 中国医药导报, 2013, 10(18): 93.

[14]顾金萍, 于健, 王俊松, 等. 乌司他丁在急性呼吸窘迫综合征的临床应用研究[J]. 中国急救医学, 2012, 12(14): 644.

[15]吴健, 李澎. 乌司他丁治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效的系统评价[J]. 医药导报, 2009, 28(3): 302.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521389)

收稿日期:2015-06-20

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201517039