调强放疗与三维适形放疗联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的对比研究

王嘉琪, 李　静, 宋海涛

(1. 哈尔滨医科大学附属第四医院 肿瘤放疗科, 黑龙江 哈尔滨, 150001;

2. 黑龙江省农垦总医院 肿瘤一科, 黑龙江 哈尔滨, 150088;

3. 哈尔滨市第二医院 核磁共振室, 黑龙江 哈尔滨, 150056)



调强放疗与三维适形放疗联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的对比研究

王嘉琪1, 李静2, 宋海涛3

(1. 哈尔滨医科大学附属第四医院 肿瘤放疗科, 黑龙江 哈尔滨, 150001;

2. 黑龙江省农垦总医院 肿瘤一科, 黑龙江 哈尔滨, 150088;

3. 哈尔滨市第二医院 核磁共振室, 黑龙江 哈尔滨, 150056)

摘要:目的比较调强放疗(IMRT)与三维适形放疗(3D-CRT)联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的近期疗效及安全性。方法根据治疗方案的不同，将85例初治中晚期宫颈癌患者分为IMRT组43例和3D-CRT组42例。IMRT组进行IMRT治疗，3D-CRT组进行3D-CRT治疗，且2组均给予腔内后装放疗联合同步化疗，比较2组近期疗效、急慢性放射性损伤的发生情况及复发、转移与生存情况。结果IMRT组总有效率(97.7%)有高于3D-CRT组(92.9%)的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。IMRT组血小板下降和消化道损伤发生率及随访期间的肠道慢性放射性损伤发生率均显著低于3D-CRT组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组远处转移率、局部复发率、死亡率、无疾病进展生存率及总生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论IMRT联合腔内后装放疗能明显减轻中晚期宫颈癌患者的血液学及胃肠道损伤，且疗效与3D-CRT相似。

关键词:中晚期宫颈癌; 三维适形放疗; 调强放疗; 腔内后装放疗; 毒副反应

宫颈癌治疗多采用放疗、手术或综合治疗，其中放疗是最主要的治疗措施，适用于所有期别[1]。国际指南推荐宫颈癌早期以手术为主，中晚期以放疗为主[2]。目前，腔内后装治疗联合以顺铂为基础的同步放化疗成为中晚期宫颈癌的标准治疗方案，但其血液学毒副作用及胃肠道反应较为明显[3]。调强放疗(IMRT)可产生弧形等剂量曲线，且剂量梯度陡峭，不仅能提高靶区剂量，还可减轻放射性损伤，对乳腺癌、头颈部肿瘤等疗效显著[4]，但在中晚期宫颈癌中的作用尚不明确。本研究采用IMRT联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌患者，并与三维适形放疗(3D-CRT)联合腔内后装放疗进行对比，以期为中晚期宫颈癌的临床诊断与治疗提供理论依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年10月—2013年6月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的初治中晚期宫颈癌患者85例，所有患者均符合国际妇产科联盟(FIGO)制定的《宫颈癌诊治指南》中有关中晚期宫颈癌的相关诊断标准[5]，且经病理组织学及常规影像学检查确诊为IIB～IVA期，卡氏评分≥70分，排除合并肝肾功能障碍及其他器质性疾病者。根据治疗方案，将患者分为IMRT组43例和3D-CRT组42例。IMRT组：年龄36～75岁，平均(52.6±8.4)岁; FIGO分期: ⅡB期29例，ⅢA期6例，ⅢB期7例，ⅣA期1例；鳞癌42例，腺癌1例。3D-CRT组：年龄34～77岁，平均(53.2±7.9)岁；FIGO分期：ⅡB期28例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅣA期1例；鳞癌41例，腺癌1例。2组患者年龄、FIGO分期及病理类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 可比性良好。

1.2　方法

IMRT组进行IMRT治疗，在常规定位和勾画靶区后应用7野调强技术，放疗剂量为45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。3D-CRT组进行3D-CRT治疗，在常规定位和勾画靶区后应用4野箱式照射技术，放疗剂量为45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。放疗23次后，2组均给予腔内后装放疗，单次6～7 Gy，总剂量为30～36 Gy/5～6 f。

放疗期间，2组均给予多西他赛联合顺铂同步化疗。化疗方案：多西他赛60 mg/m2，静脉滴注，d1；顺铂40 mg/m2，静脉滴注，d2。21 d为1个周期，化疗持续2个周期。放疗结束后，根据患者具体情况进行巩固性化疗。

住院期间，每周定期进行血常规检查，若出现急性放化疗反应，及时对症处理。治疗后，每3个月进行门诊或电话随访，随访内容主要包括血尿常规、影像学、液态基细胞学等检查以及慢性放射性损伤和生存情况。

1.3　观察指标

比较2组患者的近期疗效、急慢性放射性损伤的发生情况及复发、转移与生存情况。急性放射性损伤主要包括泌尿系统、血液学及消化道损伤，慢性放射性损伤主要为泌尿系统和肠道损伤。

1.4　评价标准

1.4.1疗效评定：根据世界卫生组织(WHO)疗效评价标准[6]进行疗效评定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。以(CR+PR)计算总有效率(RR)。

1.4.2急慢性放射性损伤评定：急性放射性损伤根据肿瘤放射治疗组(RTOG)急性放射性损伤分级标准进行，分为0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四级；慢性放射性损伤于放疗结束后第6～8个月根据ROCT慢性放射性损伤分级标准进行，分为0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四级。损伤率=(Ⅰ+Ⅲ+Ⅲ)级例数/总例数×100%。

1.5　统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件包进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以百分率形式表示，生存率分析采用Kaplan-Merier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组近期疗效比较

IMRT组CR 39例, PR 3例, SD 1例，RR高达97.7%; 3D-CRT组CR 36例，PR 3例，SD 3例，RR为92.9%。IMRT组RR有高于3D-CRT组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2　2组急性放射性损伤情况比较

IMRT组血小板下降和消化道损伤发生率分别为16.3%和39.5%，显著低于3D-CRT组(50.0%和61.9%)，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组血红蛋白下降、白细胞下降及泌尿系统损伤等发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组急性反射性损伤情况比较[n(%)]

2.3　2组慢性放射性损伤情况比较

随访期间，IMRT组肠道慢性放射性损伤发生率为18.6%, 显著低于3D-CRT组(50.0%), 差异有统计学意义(P<0.01), 且泌尿系统慢性放射性损伤的发生率(4.7%)略低于3D-CRT组(11.9%), 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组慢性放射性损伤情况比较[n(%)]

2.4　2组复发、转移与生存情况比较

所有患者均获得12～20个月的随访。随访期间，IMRT组发生远处转移6例(14.0%), 局部复发2例(4.7%), 复发及远处转移1例(2.3%), 死亡6例(14.0%), 无疾病进展生存率为79.1%, 总生存率为86.0%; 3D-CRT组发生远处转移6例(14.3%), 局部复发5例(11.9%), 复发及远处转移1例(2.4%), 死亡9例(21.4%), 无疾病进展生存率为71.4%, 总生存率为78.6%。2组远处转移率、局部复发率、死亡率、无疾病进展生存率及总生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

宫颈癌是全球第二大女性恶性肿瘤，发病率和死亡率仅次于乳腺癌[7]。宫颈癌放疗体外照射范围不仅要包括子宫、宫颈、宫旁组织和阴道，还要覆盖盆腔淋巴引流区[8]，以避免局部复发和转移。传统盆腔外照射因并发症多且技术有限，已逐渐被3D-CRT、IMRT等新放疗手段所取代。

3D-CRT可精确设计射线入射方向，调整射线剂量分布，可降低直肠、膀胱等周围危及器官的受量[9-12]。IMRT是在3D-CRT基础上发展的一种体外三维立体照射技术，通过使高剂量区的形状在靶区与三维方向上保持一致，减少正常组织及靶区周围危及器官的照射量来提高肿瘤治疗的增益比及肿瘤局控率[13-15]。与3D-CRT相比，IMRT产生的剂量分布具有凹形外观、均匀射野内剂量及紧凑的剂量梯度等特点[16-17]。Portalance等采用IMRT治疗宫颈癌，结果表明IMRT能有效降低肿瘤邻近直肠及膀胱受量，确保肿瘤剂量的覆盖[18]。此外，其还可通过减少直肠、膀胱、小肠和骨髓的受照剂量来缓解放疗所致相关并发症[19]。

目前，中晚期宫颈癌患者的标准治疗方案为体外照射配合腔内放疗同步化疗。Rose等研究发现，与单纯放疗相比，放疗同步以顺铂为基础的化疗能明显降低宫颈癌患者的死亡率，原因可能与化疗增强肿瘤细胞的放射敏感性、清除微小病灶及防止远处转移有关[20]。Wang等分析了IMRT联合多西他赛和顺铂同步化疗治疗根治性子宫切除术后伴有高危因素的早期宫颈癌患者，结果显示IMRT联合同步化疗在治疗伴有高危因素的早期宫颈癌方面疗效显著，且安全高[21]。本研究通过对比IMRT与3D-CRT联合腔内后装放疗同步化疗治疗中晚期宫颈癌患者，结果显示IMRT组RR有高于3D-CRT组的趋势，但差异无统计学意义；2组远处转移率、局部复发率、死亡率、无疾病进展生存率及总生存率比较，差异亦无统计学意义，说明2种治疗方案临床疗效相当。IMRT组血小板下降和消化道损伤发生率及随访期间的肠道慢性放射性损伤发生率均显著低于3D-CRT组，表明在腔内后装治疗受照剂量相同的情况下，IMRT能明显缓解血液学及胃肠道损伤，安全性较高。

综上所述，IMRT联合腔内后装放疗能明显减轻中晚期宫颈癌患者的血液学及胃肠道损伤，且疗效与3D-CRT相似，可作为中晚期宫颈癌治疗的首选方案。

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Study on comparison of IMRT and 3D-CRT combined with after-loading intra-cavity radiation in treatment of patients with middle and advanced cervical cancer

WANG Jiaqi1, LI Jing2, SONG Haitao3

(1.DepartmentofOncologyRadiotherapy,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001; 2.FirstDepartmentofOncology,GeneralHospitalofHeilongjiangNongkenZongju,Harbin,Heilongjiang, 150088; 3.MRIRoom,No.2People′sHospitalofHarbin,Harbin,Heilongjiang, 150056)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the short-term efficacy and safety of intensity modulated radiotherapy (IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) combined with after-loading intra-cavity radiation in the treatment of patients with middle and advanced cervical cancer. MethodsAccording to different therapeutic protocols, 85 patients with middle and advanced cervical cancer were divided into IMRT group (43 cases) and 3D-CRT group (42 cases). After-loading intra-cavity radiation combined with concurrent chemotherapy was given to both groups, on which basis IMRT group was added with IMRT and 3D-CRT group with 3D-CRT. Short-term efficacy, acute and chronic radioactive damage and conditions of recurrence, metastasis and survival were compared between two groups. ResultsThe total effective rate of IMRT group was 97.7%, higher than the 92.9% in 3D-CRT group, but there was no significant difference (P>0.05). IMRT group was prominently lower than 3D-CRT group in the rates of platelet decrease and digestive duct injury as well as the rate of chronic radioactive damage during follow-up period, and there was significant difference (P<0.05 orP<0.01). However, there was no significant difference

between two groups in distant metastatic rate, local recurrent rate, mortality, progression-free

survival and overall survival rate (P>0.05). ConclusionIMRT combined with after-loading intra-cavity radiation can effectually alleviate the hematological and gastrointestinal damages of patients with middle and advance cervical cancer, which is similar to 3D-CRT in clinical efficacy.

KEYWORDS:middle and advanced cervical cancer; three-dimensional conformal radiotherapy; intensity modulated radiotherapy; after-loading intra-cavity radiation; toxic response

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523058)

收稿日期:2015-03-20

中图分类号:R 737.33

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-067-04

DOI:10.7619/jcmp.201517021