原发性翼状胬肉不同术式对泪膜的影响

李巧 郭建新

·临床研究·

原发性翼状胬肉不同术式对泪膜的影响

李巧 郭建新

目的比较翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植和翼状胬肉切除联合生物羊膜移植2种术式术后干眼的阳性率及对患者泪膜功能的影响。方法选择翼状胬肉患者56例(56眼)，按随机数字表法分成2组，A组28例(28眼)行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，B组28例(28眼)行翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术。统计分析术后1、3个月干眼的阳性率；检查术前及术后1、3个月泪膜破裂时间(BUT)、SchirmerⅠ试验(SⅠt)，对结果作统计学分析。结果术后1、3个月A组干眼阳性率均较B组低，但差异均无统计学意义(P=0.737，0.639)。A、B 2组术后1个月BUT、SⅠt均较术前缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月BUT、SⅠt均较术后1个月明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植及翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术对泪膜功能均有影响，术后3个月BUT及SⅠt均逐渐恢复。2种手术方式对术后泪膜功能的影响无明显差异。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：406-408)

翼状胬肉；干眼；泪膜；翼状胬肉切除术

翼状胬肉是一种侵犯角膜的结膜纤维血管性结缔组织增生和上皮下胶原崩溃而致的弹力变性，是常见的眼表疾病，目前手术切除是治疗翼状胬肉的最主要手段。近年来有研究[1]表明，翼状胬肉切除术会影响泪膜功能。本文通过比较翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植和翼状胬肉切除联合生物羊膜移植2种手术方式，患者手术前后泪膜功能变化，探讨2种术式对翼状胬肉患者泪膜功能的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2013年3月～2014年3月我科收治住院的56例(56眼)原发性翼状胬肉患者，按随机数字表法分成2组，A组28例(28眼)，男性15例、女性13例，平均年龄(52.75±9.24)岁，行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术；B组28例(28眼)，男性12例、女性16例，平均年龄(52.82±7.96)岁，行翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术。患者均为鼻侧原发性翼状胬肉，排除结膜炎、角膜炎、慢性泪囊炎、睑缘炎和各种原因引起的干眼及其他眼科疾病的病例，所选病例均无近期眼科用药史。2组的年龄、性别构成比及病情差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 分别于术前和术后l、3个月进行泪液功能评估，采用泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)评估研究对象泪膜的稳定性；采用基础泪液分泌试验(SchirmerⅠ test, SⅠt)评估研究对象泪液分泌量的变化，比较2组干眼的发生率。①BUT：在结膜囊内放入荧光条，湿润后取出，嘱患者眨眼3或4次。自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算，重复3次取其平均值。②SⅠt：SⅠt检查前，结膜囊内滴0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(商品名：倍诺喜，日本参天公司)，10 min后将试纸圆头端沿折线处折叠置于患者下方结膜囊中外1/3处，嘱患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出试纸，测量湿长。

手术方法：手术由同一术者完成。所有手术采用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，2%盐酸利多卡因注射液结膜下浸润麻醉。A组：常规切除翼状胬肉，彻底清除结膜下变性组织，于术眼颞上方分离一带有角膜缘干细胞和相邻区域球结膜移植片，大小同裸露的巩膜面，注意不能带结膜下的筋膜组织。取下的组织移向病变区，10-0尼龙缝线将移植片固定于浅层巩膜，其中移植片角膜缘侧与病变区角膜创缘相吻合，移植片结膜部分与病变切除后的结膜相吻合。自体角膜缘上皮取材处无需缝合。B组：常规切除翼状胬肉，彻底清除结膜下变性组织。取出生物羊膜(商品名：瑞济生物羊膜，江西省科学院住友生物工程技术有限公司生产)，厚度0.1～0.3 mm，面积10 mm×15 mm。首先用无菌生理盐水浸泡(温度25～30℃)，适当复水后，修剪复水羊膜，大小同裸露的巩膜面；将羊膜自滤纸贴面上取下，上皮面向上，使其尽量平贴于巩膜创面；10-0尼龙缝线将其固定于浅层巩膜，注意缝合时尽量将羊膜游离边缘埋于结膜组织内。

术后处理：术后3 d每日换药，予左氧氟沙星滴眼液(参天公司，日本)滴眼，3 d后用加用0.1%氟米龙滴眼液(参天公司，日本)滴眼，术后14 d拆线。拆线后继续使用左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液点眼2周。2组患者术后处理相同。

干眼的诊断标准[2]，参照2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组提出的我国干眼诊断标准：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s或SⅠt(无表面麻醉)≤5 mm/5 min可诊断干眼；②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5s

1.3 统计学处理 所得数据应用SPSS16.0统计学软件处理，正态分布资料采用均数±标准差描述，采用重复测量资料的方差分析进行统计分析，多组间的两两比较采用SNK-q检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后1个月干眼的阳性率，A组为18%(5/28)，B组为21%(6/28)，B组较A组稍高，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.113，P=0.737)；术后3个月干眼的阳性率，A组为7%(2/28)，B组为11%(3/28)，B组较A组稍高，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.220,P=0.639)。

A组手术前后BUT：术前(11.68±1.19)s，术后1个月(7.00±1.68)s，术后3个月(12.64±2.45)s，术后1个月较术前缩短，差异有统计学意义(P=0.000)；术后3个月较术前延长，差异无统计学意义(P=0.054)；术后3个月较术后1个月延长，差异有统计学意义(P=0.001)。B组手术前后BUT：术前(12.39±1.50)s，术后1个月(7.64±2.34)s，术后3个月(11.61±2.48)s；术后1个月较术前缩短，差异有统计学意义(P=0.000)；术后3个月较术前仍缩短，差异无统计学意义(P=0.176)，术后3个月较术后1个月延长，差异有统计学意义(P=0.000)(表1)。

A组手术前后SⅠt：术前(15.18±2.93)mm，术后1个月(12.64±2.68)mm，术后3个月(14.39±2.67)mm，术后1个月较术前减少，差异有统计学意义(P=0.003)；术后3个月较术前稍减少，差异无统计学意义(P=0.282)；术后3个月较术后1个月增加，差异有统计学意义(P=0.047)。B组手术前后SⅠt：术前(14.93±2.71)mm，术后1个月(11.64±1.73)mm，术后3个月(13.71±2.39)mm，术后1个月较术前减少，差异有统计学意义(P=0.000)；术后3个月较术前稍减少，差异无统计学意义(P=0.053)；术后3个月较术后1个月增加，差异有统计学意义(P=0.001)(表2)。

手术前后2组BUT、SⅠt比较：术前2组BUT、SⅠt比较，差异均无统计学意义(P=0.053、0.743)。术后1个月B组BUT均较A组长，术后3个月B组BUT均较A组短，差异均无统计学意义(P=0.243、0.122)；术后1、3个月A组SⅠt均较B组多，差异无统计学意义(P=0.103、0.321)(表1、2)。

表1 A、B 2组手术前、后BUT变化比较(s)

表2 A、B 2组手术前、后SⅠt (表面麻醉)变化比较(mm)

3 讨论

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，最常用的治疗方法是手术。有研究[3]证实，眼表功能的改变对胬肉的发生、发展有促进作用，是胬肉生长或复发的危险因素之一。也有研究显示，翼状胬肉切除会影响泪膜功能。本研究中A组术后1、3个月干眼的阳性率为18%和7%，B组术后1、3个月干眼的阳性率为21%和11%；且A、B 2组术后1个月均较术前BUT缩短、SⅠt减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明翼状胬肉切除术后泪膜功能受到影响，可导致干眼发生。可能原因如下。①稳定的泪膜有赖于规则的眼表[4]。翼状胬肉切除手术对眼表上皮造成机械性的损伤，破坏了泪膜与角、结膜上皮面之间的平衡状态，影响泪液中黏蛋白对眼表上皮的黏附功能，导致泪膜稳定性下降。②刘祖国[5]报道，滴用表面麻醉药(盐酸奥布卡因)后，泪液分泌量减少至原来的60%。翼状胬肉术中使用的表面麻醉剂，影响术后泪膜功能。术后较长时间使用含有防腐剂的滴眼液，防腐剂对眼表上皮细胞产生毒性作用，造成眼表上皮点状剥脱，影响泪膜功能。有研究[6]报道，防腐剂存留于结膜囊内，可对眼表上皮细胞产生持续的毒性作用，影响泪膜功能。③黏蛋白主要由结膜杯状细胞构成，能降低表面张力，有利于泪膜在眼部的分布。翼状胬肉切除手术需切除部分球结膜，使杯状细胞数量减少；同时手术对结膜的机械性损伤、术后炎症的刺激可使结膜杯状细胞功能障碍，黏蛋白分泌减少，影响泪膜功能等。

A、B 2组术后3个月BUT、SⅠt较术后1个月明显改善，且差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月BUT、SⅠt较术前比较差异无统计学意义，说明A、B 2组术后随着时间延长，泪膜功能可逐渐恢复。角膜缘部的上皮基底层含大量干细胞。干细胞是维持角膜上皮完整性的重要因素，其增生活跃，可分化为正常的角膜上皮细胞。自体角膜缘干细胞移植，可补充角膜缘干细胞，促进角膜上皮修复，重建眼表结构和功能，恢复患者的泪膜功能。生物羊膜是一种结膜修复材料，羊膜的基底膜面和结膜的成纤维细胞共同刺激结膜杯状细胞分化，使术后患者的结膜、角膜保持湿润。羊膜在一定程度上可以控制术后的炎症反应[7]，改善患者的泪膜功能。

A、B 2组术后1、3个月的BUT、SⅠt比较，差异无统计学意义，表明翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术和翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术2种手术方式对泪膜功能的影响无明显差异。

2种手术方式均需注意：手术操作需轻柔，减少手术对眼表的损害；尽量少切除胬肉上的结膜组织，尤其是在半月皱襞处，减少杯状细胞的损失。自体角膜缘干细胞移植片大小厚薄要适中，位置不要太靠近穹隆，减少副泪腺的损失，减少手术对泪膜功能的影响，减少术后干眼的发生。术后可使用不带防腐剂的滴眼液，辅助人工泪液滴眼，减少术后干眼的发生。

[1] Li M，Zhong M，Lin Y，et a1．Tear function and goblet cell density after pterygium excision[J]．Eye(Lond)，2007，21(2)：224-228．

[2] 中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床专家诊疗共识[J].中华眼科杂志,2013，49(1)：73-75.

[3] Lu P，Chen X，Kang Y，et a1．Pterygium in Tibetans：a population-based study in China[J]．Clin Experimental Ophthalmol，2007，35(9)：828-833．

[4] 徐建江，孙兴怀，陈宇虹，等．白内障超声乳化手术对眼表的影响[J]．中国实用眼科杂志，2005，23(8)：801-803．

[5] 刘祖国．眼表疾病学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：286-287．

[6] 孙劲松，滕贺．超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化与角膜知觉的关系[J]．眼科，2005，14(3)：151-154．

[7] Sugaya S, Sakimoto T, Shoji J,et al.Regulation of soluble interleukin-6 (IL-6)receptor release from corneal epithelial cells and its role in the ocular surface[J].Jpn J Ophthalmol，2011,55(3):277-282.

(本文编辑 诸静英)

Clinical observation of the dry eye after the different surgical methods for pterygium

LIQiao,GUOJian-xin.

DepartmentofOphthalmology,XuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospital,Xuzhou221006,China

Qiao Li, Email: 362442890@qq.com

Objective To explore the influence of different surgical methods on tear film function in patients with pterygium and the incidence rate of dry eye. Methods Fifty-eight patients(58 eyes) were entrolled from March 2013 to March 2014 in Xuzhou Medical College Affiliated Hospital. The patients were randomly divided into two groups: group A of 28 patients(28 eyes)underwent pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and group B of 28 patients (28 eyes) underwent pterygium excision combined with amnion transplantation.The incidence rate of dry eye of the two groups were observed at 1month and 3 months postoperatively. The tear film break-up time(BUT) and Schirmer Ⅰ test (SⅠt) were tested before and 1 month, 3 months after the surgery respectively. Results The incidence rate of dry eye of group A at 1 month and 3 months postoperatively was lower than that of group B with no significant difference(P=0.737, 0.639). BUT and S Ⅰ t were shortened in both groups at 1 month postoperatively with significant differences (P<0.05). BUT and S Ⅰ t of both groups at 3 months postoperatively were longer than that of 1 month postoperatively with significant difference(P<0.05). Conclusions Pterygium excision affects tear film function at the early postoperative stage. Tear film function returns to preoperative levels 3 months after the surgery. There was no statistical significant difference of the tear film function in comparation of pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and amnion transplantation.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:406-408)

Pterygium; Dry eye; Tear film; Pterygium excision

徐州医学院附属医院眼科 徐州 221006

李巧(Email：362442890@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.009

2014-12-17)