硬性透气性角膜接触镜治疗儿童屈光参差性弱视的临床疗效△

张晨霞 张鑫 穆红梅 张婉婷 张慧

·临床研究·

硬性透气性角膜接触镜治疗儿童屈光参差性弱视的临床疗效△

张晨霞 张鑫 穆红梅 张婉婷 张慧

目的评价长期配戴硬性透气性角膜接触镜(RGPCL)对屈光参差性弱视儿童视功能及角膜生理状况的影响。方法回顾性研究。纳入双眼屈光参差﹥2.0 D的弱视儿童287例，其中89例配戴RGPCL，198例配戴单光框架眼镜。经过2年治疗，比较2组的弱视眼最佳矫正视力、立体视功能，并评估RGPCL组的中央角膜厚度及角膜内皮细胞计数。结果经过2年治疗，RGPCL组弱视眼最佳矫正视力以及远、近立体视明显优于框架眼镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。中央角膜厚度及角膜内皮细胞计数均未发生显著变化(P>0.05)。结论在儿童远视屈光参差性弱视治疗中，配戴RGPCL比配戴框架眼镜更有利于视力、视功能提高，同时具有很好的安全性。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：391-394)

硬性透气性角膜接触镜；屈光参差；弱视；视力；立体视

弱视是异常视觉经验导致的单眼或双眼最佳矫正视力降低，但没有视觉通路上的器质性病变[1]。在总体人群中的发病率为 1.6%～3.6%，是造成儿童单眼视力损害的最常见原因[2-3]。远视性屈光参差是造成弱视的最主要原因之一，治疗方法以配戴框架矫正眼镜、遮盖健眼及双眼视训练为主。但传统框架眼镜由于镜片放大率及患儿的依从性问题，往往导致单眼视力和立体视觉障碍，难以获得理想的治疗效果[4]。而角膜接触镜更接近眼光学后节点，配戴后，双眼视网膜像大小接近，理论上可以使双眼视中枢得到同时刺激，达到更好的弱视治疗效果[5]。目前，国内外尚缺乏长期配戴硬性透气性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens, RGPCL)治疗屈光参差性弱视的大样本研究，而儿童长期配戴RGPCL是否会对角膜的生理状况，如角膜厚度、内皮细胞等产生影响，也是值得关注的问题。因此，本研究拟通过观察长期配戴RGPCL的屈光参差性弱视儿童的视功能恢复情况及角膜的生理状况，评价RGPCL矫正屈光参差性弱视的效果及对角膜生理的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究为回顾性研究。连续收集2010年2月～2013年2月在我院眼视光门诊就诊，并完成2年随访的屈光参差性弱视患者。纳入标准包括：①眼部无上睑下垂、先天性白内障等器质性病变；②年龄为3～12岁；③双眼屈光参差2.0 D及以上，双眼最佳矫正视力相差2行及以上，其中最佳矫正视力较差的眼为远视眼；④之前未进行任何弱视治疗，包括戴镜、遮盖、训练。共纳入符合条件的患者287例，其中89例配戴美康球面RGPCL(日本)，包括男性47例、女性42例，平均年龄为(9.8±2.6)岁；198例配戴单光框架眼镜，包括男性102例、女性96例，平均年龄为(8.6±2.9)岁。

1.2 方法 患者在入选前进行以下检查：①裂隙灯显微镜和直接检眼镜(眼底镜)检查，排除器质性病变。② 1%阿托品凝胶点双眼，2次/d，连续5 d后行视网膜检影验光获得扩瞳验光数据；3周后待瞳孔对光反射完全恢复后再行综合验光仪主觉验光，采用最大正镜最佳矫正视力的方法获得自然瞳孔验光数据。③2组患者均根据自然瞳孔验光结果配戴镜片，其中优势眼处方为平光，弱视眼处方为验光度数减去生理性远视屈光度(3～5岁减去+2.0 D，6～8岁减去+1.5 D，9～12岁减去+1.0 D)。④RGPCL组根据角膜地形图(OPD-SCANⅡ，NIDEK，日本)显示的角膜曲率选择试戴片，30 min后在裂隙灯显微镜下进行动态配适和荧光染色评估以确定合适的基弧后订片。

2组患者每天配戴镜片时间最短不低于8 h，最长14 h，平均每天配戴10 h。在戴镜的基础上，按照年龄段对健眼进行遮盖治疗。遮盖∶不遮盖的天数比例分别为：3岁，3∶1；4岁，4∶1；5岁，5∶1；6岁及以上，6∶1。另外，每天用同样的方法做弱视综合治疗(红光闪烁训练、光刷训练、后像训练、视力等级训练、精细训练等)，2次/d，每次20 min。2组在戴镜后的每6个月进行自然瞳孔主觉验光评估最佳矫正视力。

弱视疗效评价标准根据Amblyopia Treatment Study (ATS)[6-7]，①无效：视力退步、不变或提高仅1行；②有效：视力提高2行或2行以上。用同视机检查远立体视(Ⅰ、Ⅱ级均采用 10°画片， Ⅲ 级采用定性画片)，用 Stereo Fly Card 立体视测试卡检查近立体视；RGPCL组额外做中央角膜厚度、角膜内皮计数、内皮细胞密度、六角形比例及变异系数评估(SP-2000，TOPCON，日本)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，角膜曲率、中央角膜厚度及角膜内皮计数经Levene 检验表明方差齐，2组基线屈光度比较采用独立样本t检验，戴镜前后不同时间、组别的各参数比较采用重复测量方差检验，各时间点的两两比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RGPCL组治疗前弱视眼平均裸眼视力为4.3±0.3，屈光度为(+6.50±0.50)D，平均最佳矫正视力为4.6±0.2。框架眼镜组治疗前弱视眼平均裸眼视力为4.2±0.3，屈光度为(+5.50±0.50)D，平均最佳矫正视力为4.5±0.3。2组在优势眼和弱视眼的屈光度及双眼的屈光参差上差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 RGPCL组和框架镜组戴镜矫正前的双眼屈光度和屈光参差度数(D)

治疗2年后，RGPCL组和框架镜组各组视力均有提高(表2)，其中视力提高2行或以上的比例在RGPCL组为95.4% ，框架镜组为 69.7%，差异有统计学意义(P<0.05)，RGPCL组优于框架镜组。

表2 RGPCL组和框架镜组治疗前后的视力比较(n)

治疗2年后，远立体视达到Ⅲ级功能者在RGPCL组由20例(22.5%)增加至48例(53.9%)，框架镜组由32例(16.2%)增加至69例(34.8%)。近立体视中≤100＂者在RGPCL组由7例(7.9%)增加到21例(23.6%)，框架镜组由2例(1.0%)增加到9例(4.6%)，2组间差异具有统计学意义(P<0.05)，RGPCL组优于框架镜组(表3、表4)。

角膜地形图各项参数值统计结果显示，配戴RGPCL 2年后角膜前表面曲率半径较戴镜前增加，差异具有统计学意义(P<0.05)，中央角膜厚度变化不明显(P>0.05)(表5)。配戴RGPCL 2年后角膜内皮细胞密度、六角形细胞比率、内皮细胞变异系数均无显著变化(P>0.05)(表6)。

表3 RGPCL组与框架镜组治疗后远立体视比较[n(%)]

表4 RGPCL组与框架镜组治疗后近立体视比较[n(%)]

表5 RGPCL组配戴前后角膜地形图比较

表6 RGPCL组治疗前后角膜内皮细胞密度比较

3 讨论

本研究发现，在儿童、青少年的远视屈光参差性弱视治疗中，配戴RGPCL比配戴框架眼镜更有利于视力、视功能的提高，同时具有很好的安全性。

屈光参差性弱视是指在视觉发育的关键期和敏感期，由于双眼屈光力相差过大未及时矫正，双眼视网膜像的清晰度和大小不等、融像困难、视中枢主动抑制模糊影像，久之，远视屈光度较高的眼形成弱视[8]。屈光参差性弱视的治疗首先要充分矫正屈光不正，解决形觉剥夺，使视网膜得到清晰的像刺激，进而刺激弱视眼对应的视中枢促进其发育[9-10]。框架镜是临床上矫正屈光不正最常用的方法，但是对于屈光参差性弱视，双眼像放大率有较大差异，弱视眼得不到充分、有效的刺激。而RGPCL更接近眼光学后节点，配戴后视网膜像大小接近对侧眼，从而使双眼对应的视中枢得到同时刺激。后者被认为是弱视治疗和疗效巩固的有效方法[11-12]。另外，由于镜片与角膜间有一层泪液镜，矫正散光效果更好，提高视网膜成像质量，从而使视中枢得到更多刺激。通过2年的观察，我们发现RGPCL确实较普通框架眼镜能更有效地提高视力，消除抑制，促进双眼融合能力，为立体视觉的发育创造有利条件，提高弱视治愈率。Li等[5]的研究也证实，RGPCL有利于解除优势眼对弱视眼的主动抑制，更能有效提高弱视眼视力。

以往观点认为，弱视治疗只在6岁之内的视觉发育敏感期有效[8,13]。近来有研究[14]证实，弱视治疗对7～17岁的青少年也可能有效，尤其是之前从未进行过弱视治疗的患者。本研究纳入的一部分患者年龄为7～12岁，经过戴镜结合高强度弱视训练，最佳矫正视力和视功能也得到提高，提示视中枢可塑期可能比以往认知的更长，但这部分患者在停止治疗后疗效是否可以巩固还值得长期随访。

在角膜接触镜配戴的安全性方面，透氧系数是医师最关注的参数。角膜水肿程度是监测角膜缺氧的敏感指标，可以通过测量中央角膜厚度获得[15]。而因为配戴低透氧的角膜接触镜损失的角膜内皮是不可再生的，后者对角膜组织内的液态平衡起关键作用[16]。因此，中央角膜厚度和角膜内皮细胞是本研究观察的重点。结果发现，2年的RGPCL配戴未使中央角膜厚度和角膜内皮细胞发生改变，证实了RGPCL用于治疗儿童屈光参差性弱视的安全性。

综上所述，在儿童、青少年的远视屈光参差性弱视治疗中，配戴RGPCL可以提供比框架眼镜更优越的视觉刺激，从而更有利于弱视眼的视力提高和双眼视功能提高；同时长期配戴RGPCL并不会造成角膜缺氧，具有很好的安全性。

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(本文编辑 诸静英)

Clinical evaluation of rigid gas-permeable contact lens for the treatment of anisometropic amblyopia in children

ZHANGChen-xia,ZHANGXin,MUHong-mei,ZHANGWan-ting,ZHANGHui.

DepartmentofOphthalmology,KaifengCentralHospital,Kaifeng475000,China

ZHANG Chen-xia, Email: kfyy_yk@126.com

Objective To evaluate the effect of long-term wear of rigid gas-permeable contact lens (RGPCL) on the visual function and the corneal physiology during the treatment of anisometropic amblyopia in children. Methods This was a retrospective study. A total of 287 amblyopic children who had anisometropia of greater than 2.0 D were included; 89 of them wore RGPCLs and 198 wore single vision spectacle lenses (SVL). The best-corrected distance visual acuity (CDVA) and stereoacuity were compared between the two groups after 2 years of treatment. And the central corneal thickness and corneal endothelial cell counting were evaluated. Results The CDVA and stereoacuity of the RGPCL group were significantly superior to those of the SVL group after 2 years of treatment and the differences were statistically significant respectively (P<0.05). Central corneal thickness and corneal endothelial cell counting showed no significantly change after long-term wear of RGPCL (P>0.05). Conclusions RGPCL is superior to SVL in improving visual acuity and visual function in anisometropic amblyopic children with commendable safety.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:391-394)

Rigid gas permeable contact lenses; Anisometropia; Amblyopia; Visual acuity; Stereoacuity

河南省开封市科技攻关项目(1403048)

河南省开封市中心医院眼科 开封 475000

张晨霞(Email: kfyy_yk@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.005

2015-06-30)