外周性眩晕前庭功能检查时机的选择△

王璟 余菁 顾峻

·临床研究·

外周性眩晕前庭功能检查时机的选择△

王璟 余菁 顾峻

目的探讨前庭功能检查和鉴定的适宜时机，并了解前庭功能损伤及恢复的过程。方法收集眩晕急性发作后2周(症状消失)的患者，进行常规听力学(纯音测听、声阻抗)、前庭功能[视频眼震电图(VNG)、计算机动态姿势图(CDP)、颈性前庭肌源性诱发电位(cVEMP)]和影像学检查[CT和(或)MRI]。排除中枢神经病变，且此后4周(即急性发作后6周)无急性发作的患者，再次行前庭功能检查。比较在不同检查时期各项前庭功能检查结果的变化，并做统计学分析。结果患者急性发作后2周的前庭功能检查结果比急性发作后6周有更多的阳性发现。在VNG的温度试验、计算机动态姿势图的重心稳定极限，以及cVEMP的反应阈值方面差异均有统计学意义。结论外周眩晕疾病急性发作后的前庭损伤是能够改善的。急性发作后2周行前庭功能检查可以获得更多的阳性结果。但对于前庭功能损伤后的伤残评估及鉴定，至少要在急性发作后6周才能进行。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：388-390)

眩晕；前庭功能；检查；鉴定；时机

眩晕是平衡系统(视觉、本体感觉和前庭系统)功能障碍所致的常见临床综合征，其中60%～70%是由于前庭系统功能障碍引发。前庭系统的信息传入及调节是维持身体平衡的重要因素。前庭功能障碍引起的临床主观症状为眩晕，客观上表现为平衡失调。随着年龄增加，特别是40岁以后，眩晕的患病率明显增加。眩晕成为65岁以上患者就诊的首位疾病[1-2]。内耳的血供没有侧支循环，极易受到缺血的影响，从而引起内耳供血障碍所导致的眩晕[3-5]。同时，眩晕也是外伤最常见的并发症之一[6]。眩晕会引起患者极大的恐惧感，而平衡障碍则导致患者生活不能自理。前庭系统解剖结构和神经联系复杂，既往很难对前庭系统的疾病进行准确的评估。随着前庭检测技术的发展，使前庭疾患的功能评估和定量分析成为可能[7-8]。在目前众多的检查项目中，如何选择合适的检查时机，从而获得有用的结果，以达到准确的诊断并定量分析病变程度，是亟待解决的问题。对如何准确选择检测时机评估前庭功能障碍并进行定量分析的相关研究也比较缺乏。

1 资料与方法

1.1 患者入组标准 由于眩晕患者急性期具有症状不稳定的特点，而且前庭功能检查多为诱发性试验，急性期检查会使症状加重，患者不能耐受，并影响检查的准确性，所以我们选择眩晕急性发作后2周(症状消失)的患者进行第1次常规听力学(纯音测听、声阻抗)、前庭功能[视频眼震电图(visual nystagmography，VNG)、计算机动态姿势图、前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)]和影像学检查[CT和(或)磁共振成像]。此后4周(即急性发作后6周)无眩晕急性发作的患者，于急性发作后6周行第2次前庭功能检查。经影像学检查排除中枢神经病变且有2次前庭功能检查的患者入组。

1.2 资料 60例外周性眩晕患者入组，其中男性21例、女性39例；年龄23～66岁，平均(50.5±17.83)岁。按照疾病分类，梅尼埃病35例、迟发性膜迷路积水8例、突发性聋17例。

1.3 方法 前庭功能检查包括：VNG(Synapsis, France)、计算机动态姿势图(Synapsis, France)和cVEMP(Natus Europe GmbH Barmannstrasse 38D-81245 Munchen Germany)。通过比较急性发作后2周和6周前庭功能检查阳性结果出现的变化，了解前庭功能损伤及恢复的过程，明确进行前庭功能检查和功能评估的适宜时机。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对急性发作后2周和6周前庭功能检查阳性结果出现的变化行卡方检验(CHITEST)和配对t检验。

2 结果

2.1 VNG检查 60例患者扫视、视追踪、凝视试验结果均无异常；其中7例患者2次检查均有视动试验不对称，提示可能合并中枢神经供血不良。急性发作后2周的检查结果显示，有3例患者存在自发性眼震，6例患者有变位性眼震；急性发作后6周的前庭功能检查结果均无此阳性出现。

急性发作后6周VNG半规管麻痹的程度较急性发作后2周的有所改善，结果差异有统计学意义(P=0.039，P<0.05)(表1)。急性发作后6周，VNG优势偏向的程度较急性发作后2周有所改善，结果差异有统计学意义(P=0.02,P<0.05)(表2)。

表1 急性发作后2周和6周VNG半规管偏瘫结果比较 (n)

表2 急性发作后2周和6周VNG优势偏向结果比较 (n)

2.2 计算机动态姿势图检查

2.2.1 感觉结构 感觉结构由本体觉、视觉、前庭觉三大维持平衡的系统组成。图1示急性发作后6周的异常率较急性发作后2周的异常率降低，结果有明显好转。

2.2.2 重心稳定极限(正常值≥20 000 mm2) 急性发作后2周检查，所有患者重心稳定极限均小于正常值，平均值为(12 437.00±1 667.37)mm2。急性发作后6周检查，47例患者重心稳定极限恢复至正常值，13例患者数值接近正常，平均值为(20 710.00±2 204.44)mm2，结果差异有统计学意义(P=0.0007，P<0.05)。

图1. 急性发作后2周和6周计算机动态姿势图感觉结构结果比

2.3 cVEMP检查 18例患者急性发作后2周和6周的cVEMP检查均无反应。14例患者急性发作后2周无反应，但急性发作后6周反应出现，阈值为90～95 dB。其余28例患者2次检查均能测得cVEMP的反应阈值，且急性发作后6周的反应阈值[(83.13±5.30)dB]较2周[(90±4.63)dB]有明显降低，结果差异有统计学意义(P=0.001，P<0.05)。

3 讨论

VNG是目前应用最广泛、可量化和效果较好的一种电生理检测手段，包括扫视、视追踪、视动、凝视试验、自发性眼震和变位性眼震，以及温度试验[9]。前4项试验出现异常，常提示前庭中枢有问题。当一侧前庭功能受到损害后，自发性眼震和变位性眼震可以提示前庭功能所处的状态以及损伤后的代偿情况。温度试验是VNG检查中的重要部分，由Fitzgerald和Hallpike在1942年提出。它主要是评估每侧水平半规管功能以及其对应的前庭眼动反射弧的整体作用。温度试验可以提供疾病的定侧信息和大体定位信息。计算机动态姿势图是评估前庭脊髓反射通路的一个重要方法，可以明确维持人体平衡的本体觉、视觉、前庭觉这三大系统中哪一个系统存在功能障碍，并且是前庭功能评价以及康复评估的一项重要指标。而VEMP则是评价耳石器官的一项检查方法。cVEMP评估的是球囊、前庭下神经通路的功能[10-12]。因此，这几项检查是不能互相替代的。

由于前庭功能检查多为诱发性试验，急性期检查会使症状加重，患者不能耐受，并影响检查的准确性，所以我们选择急性发作后2周、眩晕及自发性眼震消失的患者进行常规听力学(纯音测听、声阻抗、耳声发射)、前庭功能(VNG、计算机动态姿势图、VEMP)和影像学检查。由于眩晕患者存在症状不稳定的特点，为排除眩晕反复发作对前庭功能带来的影响，我们选择第1次检查后6周内无眩晕发作的患者，在急性发作后6周再次对患者行前庭功能检查，以比较2次检查结果的变化。

研究结果发现，VNG检查中，少部分急性发作后2周的患者仍然存在前庭功能静态和动态代偿未完全建立的症状，如自发性眼震和变位性眼震，而急性发作后6周的患者均已达到完全代偿。温度试验中，急性发作后6周患者的半规管麻痹和优势偏向程度与其2周时的结果相比有明显改善，差异有统计学意义。计算机动态姿势图的结果，特别是稳定极限的测试，6周比2周时也有明显改善，结果差异有统计学意义。cVEMP反应阈值前后2次检查结果的差异也有统计学意义。由此可以得出，眩晕患者在急性发作后2周进行前庭功能检查，可以获得更多的阳性结果。这个时期患者的急性期症状已基本消失，对前庭诱发性试验能够耐受，所以此阶段是进行前庭功能检查获得阳性结果的最佳时期。急性发作后6周，由于前庭代偿的逐渐出现，某些阳性结果逐渐减轻甚至消失，此时前庭损伤的状态趋于稳定。因此，此阶段应该是伤残鉴定的最佳时期。

通过以上研究我们认为，外周前庭的损伤并非是完全不能恢复的，在损伤早期，经过积极治疗，都有改善或恢复的可能；但超过一定时期的外周前庭损伤将达到稳态，此时损伤的程度很难再有改善，只能通过治疗促进前庭代偿的建立，从而恢复正常的平衡功能。

本次研究仅选定了眩晕急性发作后2周和6周的患者的前庭功能检查结果进行比较，今后需进一步细化观察的时间段，以了解前庭代偿的时间进程，为前庭功能的评估和伤残鉴定提供更准确而详细的科学依据。

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(本文编辑 杨美琴)

Opportunity for examination of vestibular function in peripheral vertigo diseases

WANGJing,YUJing,GUJun.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Jing, Email: jingyang615@126.com

Objective To explore the suitable opportunity for examination and identification of vestibular function, and to understand the process of the vestibular injury and recovery. Methods The data of patients with peripheral vertigo diseases 2 weeks after the acute attack were collected, including the results of pure tone test(PTT), acoustic impedance test, videonystagmography(VNG), computered dynamic posturography (CDP), cervical vestibular evoked myogenic potential(cVEMP), CT or magnetic resonance imaging scan. The patients with central nervous system diseases were excluded. If there were no acute vertigo attacks in the next 4 weeks, the patients would undergo the examination of vestibular function (VNG, CDP, cVEMP) again. All the results of these tests were collected and compared and made statistical analyses. Results There were more positive findings in the results of vestibular function tests 2 weeks after than 6 weeks after the acute attack. Comparing the extents of semicircular canal paralysis and directional preponderance in VNG tests, the stability limitations of gravity center in CDP and the response thresholds in cVEMP between the two groups, there were statistically significant differences. Conclusions The vestibular injury after the acute vertigo attack could be improved in peripheral vertigo diseases. There would be more positive findings in vestibular tests 2 weeks after than 6 weeks after acute vertigo attack. And it’s better to postpone the examination time of vestibular function until 6 weeks after acute vertigo attack if the vestibular function assessment and identification are needed. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:388-390)

Vertigo; Vestibular function; Examination; Identification； Opportunity

国家自然科学基金青年科学基金项目(81200739)；上海市法医学重点实验室开放课题(KF1204)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海市听觉医学临床中心 上海 200031

王璟(Email: jingwang615@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.004

2015-07-20)

王璟和余菁为共同第一作者