听力正常的主观性耳鸣患者行客观听功能测试的临床分析

陈颖 遇违君 崔景利 刘芳 曲研

·临床研究·

听力正常的主观性耳鸣患者行客观听功能测试的临床分析

陈颖 遇违君 崔景利 刘芳 曲研

目的探讨对听力正常的主观性耳鸣患者行耳声发射(OAE)、听性脑干电位(ABR)等客观听功能检测的临床意义。方法选取听力正常的主观性耳鸣患者81例(93耳)作为耳鸣组，并依据病变部位分为中枢性耳鸣组和外周性耳鸣组；同期门诊就诊的无耳鸣正常听力患者36例(共72耳)作为对照组。对2组患者行OAE检测，包括瞬态诱发耳声发射(TEOAE)、畸变产物耳声发射(DPOAE)和ABR检测。结果耳鸣组TEOAE检出率为77.42%，低于对照组的100%，2组差异有统计学意义(P<0.05)；其中耳鸣高调组、低调组TEOAE检出率分别为82.61%(38/46)和72.34%(34/47)(χ2=3.425,P>0.05；χ2=10.585,P<0.05)。耳鸣组患者在0.5、1、2、4、8 kHz频率处的DPOAE检出率分别为60.21%、54.84%、46.24%、41.94%和32.26%，各频率的DPOAE检出率差异均有统计学意义(t=2.485，P=0.017)。低调组在0.05、0.75、1、2 kHz的DPOAE反应幅值明显低于对照组(P<0.05)；高调组在4、6、8 kHz的DPOAE反应幅值明显低于对照组(P<0.05)。中枢性耳鸣组和外周性耳鸣组的大Ⅲ波小Ⅴ波检出率与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)；外周性耳鸣与对照组患者SP/AP 比值>0.40 者的构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对听力正常的主观性耳鸣患者行客观听功能检测可以发现早期的功能改变，对疾病做出相应的定位和定性诊断，为临床治疗提供指导。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：395-398)

耳鸣；正常听力；耳声发射；听性脑干反应

耳鸣是指在外界无声源刺激或电刺激的情况下，患者感觉有声音[1]。耳鸣在临床上可分为客观性耳鸣和主观性耳鸣，客观性耳鸣是指除患者外的检查者也能听到耳鸣声，临床上一般多由血管搏动声、肌肉阵挛等引起，较少见。通常所指的耳鸣多数为主观性耳鸣，其发病机制尚不明确。它不是一种独立的疾病，很多全身和耳部疾病均可导致耳鸣的出现[2]。由于它常持续或间歇出现，可突然发生，也可逐渐加重，严重困扰着患者的生活[3]。目前客观听功能检查工具主要有耳声发射(otoacoustic emissions,OAE)[包括瞬态诱发耳声发射(transiently evoked otoacoustic emission,TEOAE)和畸变产物耳声发射(distortion evoked otoacoustic emission,DPOAE)]、声导抗及听性脑干电位(auditory brainstem response，ABR)。OAE是由耳蜗外毛细胞产生并可在外耳道检测到的一种畸变声音，可以用来检测耳蜗基底膜不同部位的主动活动功能状态。ABR反映耳鸣患者潜在的蜗后病变，能客观反映患者脑干听觉通路有无损伤及损伤程度。另外，有研究[4]表明，耳蜗电图在耳鸣病因之一——梅尼埃病的诊断及鉴别诊断中作用显著。本研究通过检测患者的OAE、ABR来分析耳鸣的听力学特征，探讨这些客观听功能检查对耳鸣患者的价值和意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1～12月于我科门诊检查诊断为听力正常的主观性耳鸣患者81例(93耳)作为耳鸣组，年龄16～81岁，平均(41.26±2.02)岁。其中单耳发病69例、双耳发病12例；病程1个月～16年，平均4个月7 d；中枢性耳鸣31例(31耳)、外周性耳鸣50例(62耳)；高调组46耳、低调组47耳。选取同期门诊就诊的无耳鸣、正常听力患者36例(72耳)作为对照组，年龄22～80岁，平均(43.46±1.92)岁。主观性耳鸣：外周环境无相应的声源刺激，而患者自觉耳内或头颅有非搏动性鸣响的声音，且持续5 min以上[5]。排除有发热，上呼吸道感染及伴中耳炎、听神经瘤等耳部肿瘤的患者。2组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

中枢性耳鸣：由于耳蜗后病变或中枢神经系统病变导致患者听觉产生异常感知[6]。耳鸣出现的部位随病变部位不同而有所不同，蜗后病变者多位于头部；颅后窝外侧份病变(听神经瘤、桥小脑角蛛网膜炎)者，耳鸣多感到在邻近耳的患侧头部；颅窝中份肿瘤所致耳鸣多位于枕部；大脑半球和后颅窝肿瘤引起的耳鸣可出现于额、顶、颞部。耳鸣常在头位变化时有改变，尤其是小脑的囊性肿瘤和第四脑室的可活动性肿瘤患者。程度较弱或无，且其强度随颅压而波动。当颅压升高，伴剧烈头痛时，可有耳鸣出现或加重。经采用各种降颅压措施后，耳鸣可随之减轻或消失。

外周性耳鸣：较多见，是听神经接受耳蜗病理兴奋的结果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤维放电率增加，错误的信号像正常的声信号一样传到中枢，中枢听路神经元不能区别是病理性兴奋还是正常声刺激产生的生理性兴奋。患者常感到位于耳内、程度较强而令人痛苦，尤以耳病时为甚，甚至难于忍受而试图自杀。

1.2 研究方法 告知患者及其家属研究目的和方法，所有患者均签署知情同意书。对2组患者行OAE和ABR检测，每项检查分别由一位研究人员执行并记录。OAE检测：采用MadenCapella耳声发射仪(CAPELLA)行TEOAE和DPOAE检测。ABR检测：采用丹麦MadenesERA2250型(ICS Chartr EP 200)ABR诊断仪进行测试，短声刺激强度为80 dB nHL，每耳重复检测2次以上。

2 结果

2.1 TEOAE检出率 耳鸣组TEOAE检出率为77.42%，低于对照组的100%，2组检出率的差异有统计学意义(P<0.05)；其中，耳鸣高调组的TEOAE检出率为82.61%，与对照组比较，差异有统计学意义(χ2=3.425，P>0.05)；耳鸣低调组的TEOAE检出率为72.34%，与对照组比较，差异有统计学意义(χ2=10.585，P<0.05)；2组各频带段的TEOAE幅值差异无统计学意义(P>0.05)，但耳鸣组的TEOAE均值低于对照组，差异有统计学意义(t=2.485,P=0.017)。详见表1。

2.2 DPOAE检测

2.2.1 DPOAE检测率 耳鸣组患者在0.5、1、2、4、8 kHz频率处的DPOAE检出率分别为60.21%、54.84%、46.24%、41.94%和32.26%，而对照组上述各频率中，除了1 kHz和4 kHz中的检出率分别为97.22%和98.61%外，其他各频率均为100%。耳鸣组DPOAE在各频率的检出率与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 DPOAE各频率反应幅值 低调组在0.05、0.75、1、2 kHz频率的DPOAE反应幅值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；高调组在4、6、8 kHz频率的DPOAE反应幅值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 2组各频带段的TEOAE幅值

表2 DPOAE各频率反应幅值

注：a示P<0.05(低调组0.05，0.75，1 kHz频率与对照组比较，分别为t=2.485，P=0.018；t=2.358，P=0.021；t=3.421，P=0.004)；b示P<0.05(高调组0.05、0.75、1 kHz频率与对照组比较，分别为t=2.645，P=0.021；t=2.858，P=0.011；t=3.127，P=0.003)

2.3 ABR检测

2.3.1 ABR检出率和各波波幅 2组患者均可引出重复性较好的Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波，2组患者ABR检出率差异无统计学意义(P>0.05)；对照组36例(72耳)中除 4 耳ABRⅢ波振幅大于或等于Ⅴ波外，其余68耳均表现为小Ⅲ波大Ⅴ波。详见表3。

表3 ABR大Ⅲ波小Ⅴ波的检出率

注：a示与对照组比较，大Ⅲ波小Ⅴ波的检出率差异有统计学意义(χ2=1.932，P=0.165>0.05)；b示与对照组比较，大Ⅲ波小Ⅴ波的检出率差异有统计学意义(P<0.05)；c示与对照组比较，大Ⅲ波小Ⅴ波的检出率差异有统计学意义(P<0.05)

2.3.2 耳蜗电图观察 耳鸣组中具有大Ⅲ波小Ⅴ波患者的耳蜗电图：外周性耳鸣组与中枢性耳鸣组患者SP/AP比值>0.40 者的构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 具有大Ⅲ波小Ⅴ波患者耳蜗电图SP/AP值>0.4的构成比

注：a示与中枢性耳鸣组比较，SP/AP值>0.4的构成比差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

耳鸣是一种常见的听觉系统异常症状，临床表现可轻可重，严重影响患者的生活。目前对于耳鸣的发病机制尚无统一定论，如耳鸣神经生理学模型说[7]、听觉传导通路中自发放电增加假说、外周或中枢听觉系统重组说[8]、听觉传导通路传入信号的改变引起听觉中枢的可塑性变化假说[9]、耳蜗的主动微机制[10]等。临床上常用的纯音听力测试只能对患者进行主观评估，而对主观性耳鸣患者行客观听功能测试具有无创、快速、使用简便等优点，在临床上被广泛使用，可以更客观地对耳鸣患者进行定位与定性诊断。为了更好地了解听功能测试对于主观性耳鸣患者具有何种意义，本文展开了相关研究。

TEOAE和DPOAE是OAE的2种常用检测，TEOAE在多数正常耳均能检出[11]。本文耳鸣组TEOAE的检出率为77.42%(72/93)，明显低于对照组的100%(72/72)(P<0.05)；耳鸣组DPOAE各频率的检出率均显著低于对照组(P<0.05)。说明2种检测能够客观、敏感地反映耳蜗外毛细胞的功能，表明耳鸣患者在有听力下降前已存在耳蜗外毛细胞的损害，也提示应用OAE检测比纯音听力检查能更早期反映患者的听功能损害，与郭恩钦等[12]的研究结果一致。

耳鸣组患者在0.5、1、2、4、8 kHz各频率的DPOAE检出率分别为60.21%、54.84%、46.24%、41.94%、32.26%，提示随着频率的增加，DPOAE检出率降低，以高频段尤为明显。耳鸣患者在各频率区的幅值下降，提示该患者耳鸣的音调范围。另外，低调组在0.05、0.75、1、2 kHz的DPOAE反应幅值明显低于对照组(P<0.05)；高调组在4、6、8 kHz的DPOAE反应幅值明显低于对照组(P<0.05)，表现为低调组在DPOAE低频区(0.05～0.2 kHz)、高调组在DPOAE高频区(4～8 kHz)反应幅值下降，提示耳鸣患者在DPOAE反应幅值的下降频率与耳鸣主调频率一致[13]。

耳鸣低调组TEOAE的检出率为72.34%，低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；高调组TEOAE的检出率为82.61%，与对照组比较，差异无统计学意义。说明TEOAE反应的频率区较窄，可能只在低频率耳蜗节段有敏感度，而对高频耳蜗节段反应无优势。而随着频率的增加，DPOAE的检出率越来越低，以高频段尤为明显，说明DPOAE在高频段更有优势。因此有研究者建议对低频损害为主的耳鸣患者行TEOAE检测更优，而对高频听力损害为主的耳鸣患者行DPOAE检测更优[14]。

很多研究[15-16]已经证实：耳鸣患者ABR波幅呈现大Ⅲ波小Ⅴ波的改变不仅局限于中枢性耳鸣患者中，也存在于外周性耳鸣患者中。本文的结果也再一次验证了该观点。听力正常的耳鸣患者大Ⅲ波小Ⅴ波的改变，外加发现多数具有ABR大Ⅲ波小Ⅴ波改变的外周性耳鸣患者的耳蜗电图SP/AP 比值与正常对照组比较明显增加，提示ABR波幅以耳蜗电图SP/AP值的改变预示着耳鸣患者的一种病理性变化，早期虽无听力损害的主观性耳鸣患者可能已经发生了听觉传导通路的功能障碍。因此对听力正常的耳鸣患者早期行ABR检测可以发现患者病变，进而阻止或延缓疾病发展。

综上所述，对听力正常的主观性耳鸣患者行OAE、ABR等客观听功能检测可以发现患者早期的功能改变，对疾病做出相应的定位和定性诊断，为临床治疗提供指导。

[1] Langguth B, Kreuzer PM, Kleinjung T, et al. Tinnitus: causes and clinical management[J]. Lancet Neurol, 2013, 12(9): 920-930.

[2] 周开林. 神经内科诊治耳鸣的思路分析[J]. 吉林医学, 2014, (35): 7908-7908.

[3] Krings JG, Wineland A, Kallogjeri D, et al. A novel treatment for tinnitus and tinnitus-related cognitive difficulties using computer-based cognitive training and d-cycloserine[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 141(1): 18-26.

[4] 毛忠瑶, 刘磊, 彭利艳，等. 耳蜗电图诊断梅尼埃病的灵敏度研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(13): 964-967.

[5] Milerová J, Anders M, Dvovák T, et al. The influence of psychological factors on tinnitus severity[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2013, 35(4): 412-416.

[6] ShulmanA, Seitz MR. Central tinnitus-diagnosis and treatment. observations simultaneous binaural auditory brain responses with monaural stimulation in the tinnitus patient[J]. Laryngoscope, 1981, 91(12): 2025-2036.

[7] Jastreboff PJ, Gray WC, Gold SL. Neurophysiological approach to tinnitus patients[J]. Am J Otol, 1996, 17(2): 236-240.

[8] Mahlke C, Wallhusser-Franke E. Evidence for tinnitus-related plasticity in the auditory and limbicsystem, demonstrated by arg 3.1 and c-fos immunocytochemistry [J]. Hear Res, 2004, 195(1): 17-34.

[9] Bartels H, Staal MJ, Albers FW. Tinnitus and neural plasticity of the brain[J]. Otol Neurotol, 2007(2), 28(2): 178-184.

[10] Jastreboff PJ. Phantom auditory perception(tinnitus) mechanisms of generation and perception[J]. Neurosci Res, 1990, 8(1): 221-254.

[11] 倪立群, 赵苏霞, 徐隽彦. 听力正常的耳鸣患者TEOAE检测结果分析[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2010, 5(18): 494-495.

[12] 郭恩钦, 刘蓬, 郭华民, 等. 耳鸣频率与蜗性听力损失患者DPOAE的相关性研究[J]. 中国医学创新, 2014, 11(11): 53-54.

[13] 刘永新, 谷京城. DPOAE异常而听力正常耳鸣患者的临床分析[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2010, 18(2): 106-107.

[14] 薛希均, 钟乃川. 畸变产物耳声发射与瞬态诱发耳声发射的相关性观察[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2003, 17(5): 198-200.

[15] 郭焕萍. 耳鸣患者听力学检测的临床意义[J]. 临床合理用药, 2014, 3(7): 153-154.

[16] 张鸿雁. 耳鸣患者脑干听觉诱发电位分析147例[J]. 神经损伤与功能重建, 2014, 1(9): 72-73.

(本文编辑 杨美琴)

试题1.答案：B。病毒性溃疡发病初期，角膜上皮出现点状小泡，呈线状排列，以后小泡破裂且逐渐连接成树枝状。末端为结节状小泡为树枝状角膜炎。荧光素染色显示中央为绿色树枝状，其旁伴有淡绿色带。病变区角膜感觉减退或消失，经治疗可痊愈，留有云翳。本病易复发或经久不愈而形成地图状溃疡(地图状角膜炎)。

试题2.答案：C。白瞳症可能的病因有：先天性白内障、永存原始玻璃体增生、视网膜母细胞瘤、Coats病、ROP、FEVR、眼内炎等，角膜白斑的白色出现在角膜。

Clinical analysis of objective audiology test in tinnitus patients with normal hearing

CHENYing,YUWei-jun,CUIJing-li,LIUFang,QUYan.

DepartmentofOtolaryngology,YingkouCentralHospitalofLiaoningProvince,Yingkou115003,China

CHEN Ying, Email: chenying10c@163.com

Objective To explore the clinical significance of objective audiology test in tinnitus patients with normal hearing. Methods Eighty-one tinnitus patients (93 ears) with normal hearing were recruited as the tinnitus group and were divided into central tinnitus group and peripheral tinnitus group according to the lesion location. Thirty-six cases (72 ears) in the same term with normal hearing were recruited as the control group. Otoacoustic emissions (OAE) were tested in all cases, including transiently evoked otoacoustic emission (TEOAE), distortion evoked otoacoustic emission (DPOAE) and auditory brainstem response. Results The incidence of TEOAE was 77.42% in tinnitus group and 100% in the control group. The difference of the TEOAE incidence of the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidences of TEOAE in low tone tinnitus group and high tone tinnitus group were 82.61% (38/46) and 72.34% (34/47) (χ2=3.425,P>0.05;χ2=10.585,P<0.05) respectively. The incidences of DPOAE of 0.50, 1, 2, 4, 8 kHz in tinnitus group were 60.21%, 54.84%, 46.24%, 41.94%, 32.26% respectively. The differences of DPOAE incidence in every frequency between the tinnitus group and the control group were statistically significant (t=2.485,P=0.017). The response amplitude of DPOAE in 0.05, 0.75, 1 kHz in low tone tinnitus group were significantly lower than that in the control group (P<0.05); the response amplitude of DPOAE in 4, 6 and 8 kHz in high tone tinnitus group were significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was significant difference of the incidence of big Ⅲ wave and small Ⅴ wave between the peripheral tinnitus group and the control group (P<0.05) , and that between the central tinnitus group and the control group (P<0.05) . There was significant difference of the proportion of SP/AP ratio>0.4 between the peripheral tinnitus group and the control group (P<0.05). Conclusions Application of acoustic emissions test and auditory brainstem response may be helpful for early finding of the functional changes in tinnitus patients with normal hearing and as well as for the localization diagnosis and qualitative diagnosis. It can also provide guiding significance for the corresponding clinical treatment.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:395-398)

Tinnitus; Normal hearing; Otoacoustic emissions; Auditory brainstem response

辽宁省营口市中心医院耳鼻喉科 营口 115003

陈颖(Email：chenying10c@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.006

2015-02-06)