小肠非霍奇金淋巴瘤病变的超声表现特点

孙英华，柳忠锋，刘晓洁



小肠非霍奇金淋巴瘤病变的超声表现特点

孙英华，柳忠锋，刘晓洁

目的 总结小肠非霍奇金淋巴瘤病变的超声表现特点。方法 回顾性分析经病理证实的小肠非霍奇金淋巴瘤患者11例的声像图表现，并与术后大体病理结果进行比较。结果 11例病变发生于回肠8例，空肠1例，十二指肠2例。病理均为非霍奇金淋巴瘤，其中B细胞型10例，T细胞型1例。大体病理分型：肿块型8例，浸润型2例，溃疡型1例。超声表现：肿块型6例，表现为腹腔内实性低回声包块，类圆形或不规则形，边界较清晰，内部回声较低且不均匀；肠壁增厚型4例，主要表现为小肠壁局限性不均匀增厚，内部回声极低，管腔狭窄，“假肾征”等；非特异性征象1例。结论 超声发现小肠淋巴瘤的病变较方便可靠，但定性诊断和判定大体病理类型有局限性。

非霍奇金淋巴瘤； 小肠； 超声；病理

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.025

小肠淋巴瘤是发生于淋巴结外的肠道原发性恶性肿瘤，起源于肠壁黏膜下层的淋巴组织，是小肠最常见的恶性肿瘤，占小肠恶性肿瘤的19%～38%[1～5]。其多见于成年人，临床表现缺乏特异性，常规内镜、X线、CT、MR等检查具有一定的局限性[1～12]，随着超声检查范围的扩大，其在小肠淋巴瘤的诊断中已显示出重要性[1，5～8]。现对小肠淋巴瘤的超声影像特点总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月—2013年12月经手术病理证实的小肠淋巴瘤患者11例，其中男8例，女3例，男∶女=2.6∶1，年龄48～79(56.0±8.2)岁，临床表现：病程0.5～26(5.3±5.6)个月。逐渐加重的腹痛伴恶心纳差7例，消化道出血、黑便2例，腹泻、厌食、消瘦2例；其中4例伴反复低热。查体：11例均有腹部压痛，中下腹部触及包块、边界不清6例。实验室检查：黑便、大便潜血阳性2例，轻度贫血5例，其他未见异常；CA-199、CEA等肿瘤标志物检查7例均为阴性。多排螺旋CT检查3例：表现为肠壁明显浸润性增厚伴肠系膜淋巴结肿大，呈多发节段性分布，与有关文献描述类似[8～11]。术前超声诊断6例提示为“小肠淋巴瘤”，另5例为“腹部包块，性质不确定”。

1.2 超声检查方法 采用美国GE-GElogiq7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz或5.0 MHz，上午空腹行腹部扫查，根据患者条件适当选择探头频率，调整深度、增益等。

1.3 观察指标 观察患者病变部位的大小、形态、内部回声、肠管蠕动情况、与周围组织关系、腹腔有无积液等，必要时嘱患者少量流质饮食，2～4 h后动态观察病变肠管的活动度，同时彩色多普勒显像观察病变部位的血流分布情况。由2位高年资医师按有关文献[4，5，8]描述的超声学分型方法讨论确定病变分型，与术后病理科的细胞学和大体病理结果对照分析。

2 结 果

2.1 发生部位 回肠8例(72.7%)，空肠1例(9.1%)，十二指肠2例(18.2%)。

2.2 大体病理病变特点 术后病理均为非霍奇金淋巴瘤，其中B细胞型10例，T细胞型1例。按照有关文献的分类方法[3，5]，术后大体病理分型：(1)肿块型8例(72.7%)，表现为肠壁肿块呈单个或多灶性分布，切面灰白、实性、质硬，其中3例肠系膜有较明显肿大淋巴结。(2)浸润型2例(18.2%)：T细胞型1例属于该分型，病变环绕肠壁弥漫性增厚，肠壁僵硬，局部管腔狭窄。2例肠系膜淋巴结均有增大。(3)溃疡型1例(9.1%)：环状增厚的肠壁表面可见不规则溃疡形成，深度约3 mm，肠管外肠系膜淋巴结增大。

2.3 超声表现特点 按照有关文献的分型方法[4，5，8]，11例的超声表现：(1)肿块型6例(54.5%)，术后大体病理证实均属于肿块型，回顾诊断符合率100%，表现为腹腔内实性低回声包块，边界清晰，类圆形或不规则形，内部回声较低且不均匀，部分包块相互融合，较大的包块内可见条状血流信号，肿块形态较固定(图1)。其中3例肿块周围邻近肠系膜淋巴结增大，并伴有腹腔积液。(2)肠壁增厚型4例(36.4%)：术后大体病理2例为浸润型，2例为肿块型，回顾诊断符合率50.0%。主要超声表现为小肠壁局限性不均匀增厚，管壁正常层次、结构消失，病变内部回声极低，局部肠管狭窄，病变近段肠管蠕动活跃、管腔扩张(图2)，嘱患者饮水400 ml，分别于2、3、4 h后观察病变肠管，其形态均无明显变化，近段肠管扩张，可见内容物漂浮，病变肠管横断声像显示腔内条状或不规则强回声分布，似“假肾征”，增厚的肠壁内可探及丰富血流信号。其中2例邻近肠系膜淋巴结增大。(3)非特异性征象1例(9.1%)：术后大体病理为溃疡型，超声显示小肠壁呈环形不均匀增厚或实质性肿块，其内部回声很低，近似无回声，分布不均，其黏膜面高低不平，表面可见多个溃疡凹陷形成，腔内为条状或不规则强回声分布，形似“假肾征”的肿块；该处肠腔变窄，肠壁蠕动僵硬或消失，其近端小肠常扩张，伴有不全性梗阻征象，其周围肠系膜淋巴结常肿大。

如将病理学的浸润型与超声的肠壁增厚型对应，则超声分型与病理分型有高度的一致性(Kappa值0.990 1)，二者分型的构成比差异也无统计学意义(χ2=0.243 8，P>0.05)。

图1 肿块型,回肠末端肠腔内实性低回声包块(↓),边界较清晰,形态欠规则,内部回声很低
图2 浸润型,回肠局部病变环绕肠壁弥漫性增厚(↓),局部管腔狭窄,内部回声很低,近段肠管蠕动活跃扩张(⇩)

3 讨 论

小肠淋巴瘤是发生于淋巴结外的肠道恶性肿瘤，临床发病率较低，对该病有关诊断经验总结的多数文献病例数较少[3，5～13]。该病男性发病多于女性，以非霍奇金淋巴瘤占大多数，B淋巴细胞来源为主。本组11例病变的发病部位分布情况、组织病理学结果与有关文献基本一致[1～13]。目前该病的病因尚不明确，可能与免疫缺陷、免疫抑制剂的长期使用、环境因素、病毒感染、炎性肠病等因素有关[1,4,5,9,14]。主要症状为腹痛、腹泻、乏力、消瘦、腹部包块等，可引起不完全性肠梗阻、肠套叠等，当肿块压迫肠系膜及淋巴管时可致腹水。80%患者入院前有消瘦、腹部包块及消化道出血史，总体临床治疗效果及生存率B淋巴细胞型好于T淋巴细胞型，但较霍奇金淋巴瘤要差[4,15]。

目前临床多采用Dawson等[17]于1961年提出的小肠淋巴瘤的诊断标准：(1)无病理性浅表淋巴结肿大；(2)胸片无纵隔淋巴结肿大；(3)末梢血中白细胞计数及分类正常；(4)肿瘤主要位于小肠或经淋巴管侵犯附近的淋巴结；(5)肝、脾未侵犯。国内文献报道经病理证实的病例中也有肝脏转移病灶的存在[5]。回顾本组病例的临床表现及检查结果，均符合该病的诊断标准，11例术前定位诊断符合率100%；但由于对该病的认识不够，术前仅有6例超声检查提示小肠淋巴瘤，定性诊断符合率仅54.5%；5例患者超声只做了征象性描述意见，未能提出准确的诊断意见。笔者体会对于术后病理诊断证实的小肠淋巴瘤，可能在术前临床诊断难以完全明确。尽管有所谓诊断标准，目前临床对小肠淋巴瘤的诊断仍较困难，极易漏诊、误诊[1]。总结原因为以下几点：(1)发病率低，医师对此认识不足；(2)临床表现无特异性[1,3，4,9]，临床医师常满足于常见病的诊断；(3)目前尚无特异性的检查方法，由于本病大体形态多变，常有结节隆起和多发溃疡，各种影像学征象及内镜下表现均无特异性[1]；(4)内镜活检取材过浅小或组织挤压变形；(5)仅满足单次检查是否发现病灶，没有对可疑患者进行多次动态监测；(6)该病淋巴结转移，引起肠外淋巴结肿大的发生率较预想少，不易联想到恶性疾病。

根据本组小肠淋巴瘤的超声表现，其应与其他几种疾病相鉴别：(1)Crohn病，是一种非特异性炎性反应，常为回肠末端多节段性受累，范围较小肠淋巴瘤更广泛，病变呈跳跃式分布，主要声像图表现为肠壁全层增厚，厚度均匀规则，增厚的程度一般较轻，而小肠淋巴瘤肠壁增厚明显，但范围较局限，肠系膜淋巴结肿大不明显。(2)肠结核，多发于盲肠，病变部位肠壁呈局限性不规则增厚，回声减低，病变处肠腔相对变窄，肠蠕动明显减弱，肠管相互粘连成团，以回盲部明显，肠系膜淋巴结多肿大。单纯从声像图表现二者鉴别较困难，需结合有无结核病史、临床表现及实验室检查综合分析。(3)慢性化脓性阑尾炎，主要表现为右下腹回盲部低回声包块，发作时局部压痛反跳痛明显，部分患者右侧髂窝探及积液，实验室检查白细胞、中性粒细胞多升高，肠管狭窄及肠梗阻症状相对较少。(4)妇科肿瘤，对于老年女性患者应注意与妇科疾病鉴别，如较大的子宫肌瘤变性、卵巢肿瘤，肌瘤声像图表现为实性低回声团块，呈圆形或椭圆，较大者内部液化呈无回声，小肠淋巴瘤肿块形态多不规则，内部回声较低不均匀，沿肠管走行，局部肠管狭窄，恶性卵巢肿瘤多伴有腹水、转移及其他妇科症状。

小肠淋巴瘤的检查方法多样，除了超声以外包括消化道内镜、CT、MR和核医学技术等，近年分子生物学方面的研究也有新的发现[18]。总体而言各种设备都能发现病变，但所见的征象对该病的诊断无特异性[1～13]。肠镜检查采用推进式小肠镜技术可获取活检组织，但其检查范围只能到达空肠上段，而小肠淋巴瘤好发于回肠远端，因此活检率并不高[1，8]。最新的胶囊内镜技术对小肠病变的观察有了很大进步，但临床并未广泛推广[1，4]。小肠CT扫描在口服阴性对比剂充盈肠腔后获得薄层断面图像，且多排CT能进行三维影像重组，能够清楚显示肠壁结构，但不能实时动态观察肠管蠕动情况是其不足[1，8～11]。MR和核医学设备发现病灶较敏感，但定性常较困难[1，13]。超声检查无痛无创，性价比较高，特别是肠管外生型肿物在肠镜和X线钡餐检查较难发现，而超声检查可以直接观察病变肠管的全程，准确测量肠壁的厚度和肿块的大小及血流分布，同时观察病变部位与相邻器官之间的相互关系，而且对肿大淋巴结显示具有较高敏感性，还可以实时动态观察肠管的蠕动情况，有关文献报道经皮超声引导下穿刺活检确诊小肠淋巴瘤[6]，不仅对小肠淋巴瘤定性和定位诊断具有重要价值，而且在其诊断和鉴别诊断方面具有很大的优越性，弥补了其他检查的不足，为临床提供有价值的诊断信息，成为临床重要的诊断手段。尽管本组病例术后回顾性超声分型与大体病理分型构成比比较差异无统计学意义，但考虑样本较少等因素影响，作者体会超声观察病变的不足在于，除了肿块型以外，其他病理类型的超声判定可能有局限性。另一方面大体病理学分型中较常见的息肉型在本组和有关文献[2～4，8]中例数均较少，可能与超声对该型的发现敏感性差有关。

对于不明原因的慢性腹痛患者，尤其小肠有局限性压痛和包块的情况下，超声发现单发或多发局限性小肠区肿块或肠壁增厚、狭窄等征象，应积极怀疑小肠淋巴瘤的可能。由于原发性小肠淋巴瘤一般起源于黏膜下滤泡组织，可以向2个方向浸润又可以向远处延伸，肿物可在肠管内也可在肠管外，肠管可以狭窄亦可增宽，肿物可以融合形成大肿块，向表面侵犯黏膜时可形成溃疡，这些都决定其各种内镜所见或影像表现不可能完全一致，所以不能够把任何一种影像表现当作所谓的“金标准”，以此完全地否定或确定诊断，一定要多方结合，立体考虑，互补不足[7]。

1 张雪凤.原发性小肠淋巴瘤影像诊断及进展[J].癌症进展,2013,11(3):202-206, 218.

2 陈岗.原发性胃肠道恶性淋巴瘤的临床诊疗分析[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(8):629-630.

3 方皓,冯海然,孟高克,等.原发性小肠淋巴瘤6例临床分析并文献复习[J].现代生物医学进展,2014,14(1):153-155.

4 张欣荣,刘东颖,陈明,等.原发性小肠淋巴瘤临床特点及生存分析[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(1):24-27.

5 张晓燕,张波,蔡胜,等.小肠淋巴瘤的超声及大体病理特征分析[J].中国医学科学院学报,2013,35(3):318-321.

6 杜亚奇,刘东屏,孙明军,等.经皮超声引导下腹腔肿块穿刺活检确诊小肠淋巴瘤1例并文献复习[J].现代肿瘤医学,2014,22(3):594-596.

7 尹海君,金小燕,刘阳.超声诊断小肠恶性淋巴瘤1例[J].医学理论与实践,2013,26(5):636-637.

8 孙建梅,罗自锋.原发性小肠淋巴瘤的影像学诊断价值[J].临床医学工程,2009,16(11):17-18.

9 雷其理.64排螺旋CT对原发性小肠淋巴瘤的诊断价值[J].中国医学工程,2014,22(4):136-137.

10 李胜华,孙庚喜.多层螺旋CT在原发性小肠淋巴瘤诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志,2014,11(1):65-67, 93.

11 徐万峰.小肠淋巴瘤的螺旋CT诊断[J].医学影像学杂志,2013,23(6):955-957.

12 李晓阳，李会菊，邢国凤，等.小肠非霍奇金淋巴瘤的CT影像分析[J].中国全科医学，2008，11(24)：2261-2263.

13 赵新湘,杨菲菲,杨解顺,等.近段小肠原发淋巴瘤MRI表现及诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(4):289-291.

14YunosAM,JaafarH,IdrisFM,etal.DetectionofEpsteinBarrvirusinlowergastrointestinaltractlymphomas:astudyinMalaysianpatients[J].MolDiagnTher,2006,10(4):251-256.

15 陶云霞.晚期霍奇金淋巴瘤治疗进展[J].疑难病杂志,2013,12(4):321-324.

16 王金，赵一洁，尚培中，等.原发性骨肠道淋巴瘤致梗阻性黄疸一例[J].解放军医药杂志，2013，25(4)：104-106.

17DawsonIM，CornesJS，MorsonBC.Primarymalignantlymphoidtumoursoftheintestinaltract:reportof37caseswithastudyoffactorsinfluencingprognosis[J].BrJSurg,1961,49:80-89.

18 肖建波,李海丽,王轶楠,等.NF-kBp65在非霍奇金淋巴瘤中的表达[J].疑难病杂志,2014,13(1):56-59.

264000 山东省烟台海港医院超声科

柳忠锋，E-mail:2272114999@qq.com

2014-10-16)