利多卡因与阿替卡因对下颌磨牙不可复性牙髓炎麻醉疗效比较

张子川，李晓燕

对于患有不可复性牙髓炎的患者，牙髓摘除术是目前认为预后效果最佳的治疗手段。但是由于牙髓组织中含有丰富的神经纤维，在临床操作过程中，为了减少患者的疼痛和恐惧，局部麻醉技术是必不可少的。利多卡因和阿替卡因是目前口腔临床上常用的两种局部麻醉药物。Brandt等［1］通过meta分析比较了利多卡因和阿替卡因对牙髓的麻醉效果，结果显示浸润麻醉术后，阿替卡因的效果明显优于利多卡因。但是很少有文献显示下牙槽神经阻滞麻醉(IANB)中，阿替卡因是否也有较好的麻醉效果。尽管有研究显示IANB在牙髓麻醉方面的失败率为44%～81%，但其仍是下颌磨牙牙髓炎治疗最常用的麻醉手段［2-4］。本研究采用随机双盲临床试验，通过比较含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因和4%阿替卡因的麻醉起效时间及牙髓摘除术中患者的视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分，评价其在下牙槽神经阻滞麻醉中对不可复性牙髓炎的麻醉效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本项研究经解放军白求恩国际和平医院伦理委员会批准(2014-12-7号)。所有受试者均在试验开始之前签署了知情同意书。选取2014年7—12月在解放军白求恩国际和平医院口腔科门诊确诊为不可复性牙髓炎需要进行牙髓治疗的108例，其中男60例，女48例。纳入标准:患者身体健康，年龄18～40岁;无利多卡因、阿替卡因或其他局部麻醉药物成分过敏史;无晕针、晕血史，无肾上腺素过敏史;女性患者均未在月经期、妊娠期和哺乳期;近期未服用任何可能会影响麻醉效果的药物;经诊断患者下颌磨牙为龋源性不可复性牙髓炎。去净龋坏组织后，患牙颊侧牙体组织缺损范围≤1/3。影像学显示患牙无髓石、无根管钙化、无根尖病变及牙周组织病变。

1．2 材料 牙髓活力电测仪(PULP TESTER，天津希恩特有限公司);4%阿替卡因注射液(法国碧兰公司，1．7 ml/支，含1∶100 000肾上腺素);2%盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，100 mg/5 ml，批号:1407311);肾上腺素(上海禾丰制药有限公司，1 mg/ml，批号:140108)。注射前由护士将肾上腺素加入到100 mg/5 ml盐酸利多卡因注射液中配制成1∶100 000备用。

1．3 方法

1．3.1 分组方法:采用双盲随机对照研究方法。依据患者的就诊顺序对其编号，再经查随机数字表将研究对象分为A、B两组，每组54例，A组男33例，女21例，年龄18～30岁36例，31～40岁18例;B组男27例，女27例，年龄18～30岁34例，31～40岁20例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。1．3.2 给药方法:A组给予注射含1∶100 000肾上腺素的2%盐酸利多卡因1．7 ml。B组给予注射含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因1.7 ml。除了该研究的组织者，临床医师与患者均不知所用是何种麻醉药物。所有操作均由同一位医师完成，以减少系统误差。在行下牙槽神经阻滞麻醉时，注射速度≤1 ml/min。

表1 两组下颌磨牙不可复性牙髓炎一般临床资料比较

1．3.3 牙髓活力电测试操作步骤:棉卷隔湿患牙，气枪吹干牙齿颊面，将涂有导电膏(牙膏)的牙髓活力电测试仪探头尖端置于牙齿颊面中1/3处，患者感到有酸、麻、痛觉，停止操作，记录数据。为了保证测试读数的有效性，在麻醉前15 min，首先测试对侧健康同名牙和对颌健康同名牙，分别连续测量3次，取其平均值，以确定该测试仪是否正常工作和患者的反应是否正常;再依上法测试患牙以获得不可复性牙髓炎牙髓活力的读数。麻醉后，每间隔60 s测量1次，直到最大读数为80，患者仍无主观感觉时，记录麻醉起效时间。

1．3.4 疗效判定:牙髓拔除术后，询问患者的疼痛程度，让患者依据自己主观感觉填写VAS评分。该量表是在纸上画一条长10 cm的直线，将疼痛分为0～10整数段，0为完全无痛，1～3为轻度疼痛，4～7为中度疼痛，8～10为重度疼痛。受试者根据自己的感受在直线上某一点作标记，该点数值即为受试者VAS得分。为患者出示的标尺须无任何描述性术语，以排除患者的主观偏见。VAS≤3分为麻醉成功。再将VSA评分换算成毫米数值。

1．4 统计学方法 应用SPSS 16．0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2．1 麻醉起效时间 A、B两组麻醉起效时间分别为(9．33 ±3．07)min、(7．63 ±2．17)min，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2．2 VSA评分及麻醉成功率 A、B两组麻醉成功率分别为 87．04%(47/54)和 92．59%(50/54)，差异无统计学意义(P＞0.05)。将患者的VSA评分换算为相应的毫米值后，A组为(17．87±7．92)mm，B组为(11．08±6．09)mm，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2．3 不良反应 本研究中所有患者均未出现任何过敏、中毒等不良反应。

3 讨论

盐酸阿替卡因是酰胺类局部麻醉药物，化学名为4-甲基-3［乙-(丙氨基)丙基］-2-噻吩羧酸甲酯盐酸盐，分子式是由杂环及五环中间链和氨基团组成。该药于2000年4月由美国食品药品管理局批准销售，命名为 Septocaine［5］。

与利多卡因比较，阿替卡因具有以下几个优点:①麻醉起效快。由于阿替卡因的pKa值(酸的电离常数的负对数)较利多卡因更接近组织pH值［6］，因此易穿透神经细胞膜，易阻断痛觉的传导，组织穿透性好，起效迅速，一般2～3 min即可发挥作用。②麻醉持续时间长。阿替卡因与蛋白质的结合力较高，其中血浆蛋白结合率为95%［7］，麻醉维持时间长，一般为2．5～3．5 h。③高渗透性。具有很强的组织渗透性，局部黏膜或骨膜下浸润麻醉可达到良好的麻醉效果［8］。④低毒性。由于阿替卡因分子中含有酯基，可增加脂溶性，使其易于生物转化进入浆液，提高降解率，减少不良反应。有资料报道，阿替卡因的不良反应仅为利多卡因的60%［9］。

电测法是目前口腔临床上常用的能够客观反映牙髓活力的技术。但是有学者认为，由于存在出现假阳性的可能性，从而导致应用电测法测试牙髓活力存在着一定的局限性［10］。这主要是因为牙髓炎复杂的发病机制以及牙髓内所含有的两种神经纤维(有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维)可能存在着某种目前尚未清楚的相互作用机制［11］。由于无髓鞘的C纤维具有较高的反应阈值，所以为了能够达到真正的无痛，本研究中我们将电流调至80时，患者仍无反应设为麻醉成功。结果显示，B组的麻醉起效时间明显较A组缩短。

本实验所采用的 VAS量表是由 AiTkens在1965年首先提出的。该表作为一种简单的主观经历测量工具，适用于评定难于直接测量的特征或行为，如对疼痛的评价［12］。其最大的优点在于相对易懂和容易使用，缺点在于主观性非常高，受试者之间没有统一的参照标准。

国外学者对4%阿替卡因与2%利多卡因在下牙槽神经阻滞麻醉、黏膜浸润麻醉及牙周膜内注射麻醉的效果进行比较，结果显示两者没有统计学差异［13-16］。研究表明，4%阿替卡因对下颌磨牙的颊侧浸润麻醉效果近似于使用2%利多卡因施行下牙槽神经阻滞麻醉［17-18］。綦成等［19］对下颌磨牙局部浸润麻醉效果较差的病例，改用神经阻滞麻醉后，阿替卡因组和利多卡因组的麻醉良好率分别为88.2%和82．4%，两者之间无显著性差异。肖佳灵等［20］比较了阿替卡因与利多卡因对不可复性牙髓炎麻醉效果，并进行了meta分析，结果也显示，两者下颌麻醉成功率无统计学差异。本研究中，我们将受试者VAS评分≤3分者定为麻醉成功，结果显示，两组成功率分别为87．04%和92．59%，两组间差异无统计学意义。这与Mikesell等［21］的研究结果相同。我们将VAS评分换算为相应的毫米值，并对其进行分析，结果显示A组高于B组。分析原因可能是由于利多卡因与阿替卡因比较其药物浓度较低。在本研究中，存在着一定比例的病例麻醉效果欠佳情况，分析原因可能是由于牙髓炎症期间牙髓充血，阈值提高，加上患者的个体差异，导致麻醉效果较差［2，7］。

隋强等［22］报道的56例中有1例出现轻度复视，随即消失;另1例在使用2 d后复诊时，主诉术区仍有麻木感，追踪到第3天症状消失。Penarrocha-Diago 和 Sanchis-Bielsa［23］报道了14 例在治疗中使用阿替卡因肾上腺注射液的患者出现一过性眼睑下垂，复视或眼球运动障碍等不良反应。本研究中所有患者均未出现任何过敏、中毒等不良反应。

综上所述，与利多卡因比较，虽然阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉的成功率无显著提高，但是其麻醉起效时间明显缩短，麻醉后的疼痛强度也显著降低，所有患者均未见任何不良反应。所以，阿替卡因对于无痛治疗下颌磨牙不可复性牙髓炎是一种安全可靠、麻醉效果较好的药物。

［1］ Brandt R G，Anderson P F，McDonald N J，et al．The pulpal anesthetic efficacy of articaine versus lidocaine in dentistry:a meta-analysis［J］．J Am Dent Assoc，2011，142(5):493-504．

［2］ Nusstein J，Reader A，Nist R，et al．Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2%lidocaine with 1∶100，000 epinephrine in irreversible pulpitis［J］．J Endod，1998，24(7):487-491．

［3］ Cohen H P，Cha B Y，Spangberg L S．Endodontic anesthesia in mandibular molars:a clinical study［J］．J Endod，1993，19(7):370-373．

［4］ Kennedy S，Reader A，Nusstein J，et al．The significance of needle deflection in success of the inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis［J］．J Endod，2003，29(10):630-633．

［5］ 王秀珍，俞律峰．阿替卡因在上磨牙拔髓中麻醉效果的临床观察［J］．同济大学学报:医学版，2011，32(6):92-94．

［6］ Simon M A，Vree T B，Gielen M J，et al．Comparison of the effects and disposition kinetics of articaine and lidocaine in 20 patients undergoing intravenous regional anaesthesia during day case surgery［J］．Pharm World Sci，1998，20(2):88-92．

［7］ Nakai Y，Milgrom P，Mancl L，et al．Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice［J］．J Am Dent Assoc，2000，131(12):1699-1705．

［8］ 范俊霞．新型口腔麻醉剂“碧兰麻”临床应用问答［J］．中华口腔医学杂志，2001，36(1):51．

［9］ Malamed S F，Gagnon S，Leblanc D．Efficacy of articaine:a new amide local anesthetic［J］．J Am Dent Assoc，2000，131(5):635-642．

［10］ Cooley R L，Stilley J，Lubow R M．Evaluation of a digital pulp tester［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1984，58(4):437-442．

［11］ Sampaio R M，Carnaval T G，Lanfredi C B，et al．Comparison of the anesthetic efficacy between bupivacaine and lidocaine in patients with irreversible pulpitis of mandibular molar［J］．J Endod，2012，38(5):594-597．

［12］彭敏，朱智敏，杨小民．阿替卡因麻醉下拔除上颌恒磨牙不施行腭侧注射麻醉的可行性［J］．华西口腔医学杂志，2008，26(4):416-418．

［13］ Claffey E，Reader A，Nusstein J，et al．Anesthetic efficacy of articaine for inferior alveolar nerve blocks in patients with irreversible pulpitis［J］．J Endod，2004，30(8):568-571．

［14］ Berlin J，Nusstein J，Reader A，et al．Efficacy of articaine and lidocaine in a primary intraligamentary injection administered with a computer-controlled local anesthetic delivery system［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2005，99(3):361-366．

［15］ Rosenberg P A，Amin K G，Zibari Y，et al．Comparison of 4%articaine with 1∶100，000 epinephrine and 2%lidocaine with 1∶100，000 epinephrine when used as a supplemental anesthetic［J］．J Endod，2007，33(4):403-405．

［16］ Oliveira PC，Volpato M C，Ramacciato JC，et al．Articaine and lignocaine efficiency in infiltration anaesthesia:a pilot study［J］．Br Dent J，2004，197(1):45-46．

［17］ Corbett IP，Kanaa M D，Whitworth JM，et al．Articaine infiltration for anesthesia of mandibular first molars［J］．J Endod，2008，34(5):514-518．

［18］ Jung I Y，Kim J H，Kim E S，et al．An evaluation of buccal infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in pulpal anesthesia for mandibular first molars［J］．J Endod，2008，34(1):11-13．

［19］綦成，张春燕，亓庆国，等．阿替卡因与利多卡因在磨牙牙髓治疗中镇痛效果的比较［J］．牙体牙髓牙周病学杂志，2006，16(8):468-469．

［20］肖佳灵，李亚丽，马彬，等．阿替卡因与利多卡因对不可逆转性牙髓炎麻醉效果比较的Meta分析［J］．中国循证医学杂志，2010，10(9):1058-1062．

［21］ Mikesell P，Nusstein J，Reader A，et al．A comparison of articaine and lidocaine for inferior alveolar nerve blocks［J］．J Endod，2005，31(4):265-270．

［22］隋强，刘宇，林松杉．碧兰麻在牙髓治疗中的药效和毒性［J］．牙体牙髓牙周病学杂志，2002，12(4):205-206．

［23］Penarrocha-Diago M，Sanchis-Bielsa J M．Ophthalmologic complications after intraoral local anesthesia with articaine［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2000，90(1):21-24．