经皮内镜下胃／空肠造口管护理会诊的做法与体会

李 培，黄迎春，张晓薇，王新颖，王 昕，彭南海

（1.南京军区南京总医院 普通外科7区，江苏 南京210002；2.南京军区南京总医院 普通外科36区；3.南京军区南京总医院 普通外科研究所）

Gauderer等［1］于1980年首次介绍了经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gast rostomy，PEG），1984年，Ponsky等［2］在此基础上又发展了经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG和PEJ是在内镜引导下，经皮穿刺放置胃和空肠造瘘管，以达到胃肠营养和／或减压的目的，是一种微创技术，用于建立长期肠内营养途径、胃肠减压、胆汁回输和治疗胃扭转等［3］，主要适应于各种原因导致的不能经口进食且需要长期营养支持及留置鼻胃管超过1个月或不耐受鼻胃管者、长期昏迷不能自行进食的患者，尤其适用于多种常见的神经系统疾病患者，特别是脑血管病所致的吞咽功能丧失需行胃肠内营养支持的患者［4］。尽管PEG／PEJ具有操作简便、安全、创伤小等优点，但如果应用或护理不当，将引起严重的并发症，增加患者的痛苦［5］。江志伟等［5］于2004年报道的120例PEG／PEJ患者中，严重并发症发生率为0.8%（1／120），其 他 并 发 症 发 生 率 为 7.5% （9／120）。我院每年为100多例患者实施PEG／PEJ置管，因科室侧重点不同，临床护士对于PEG／PEJ管的护理水平参差不齐。为降低导管相关并发症、确保治疗顺利进行，我院从2012年成立PEG／PEJ管护理会诊小组，工作内容涵盖PEG／PEJ管的护理、营养支持的护理等，收到了很好的效果。现将PEG／PEJ管护理会诊的做法与体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2012年2月至2014年2月收入我院行PEG／PEJ的患者，导管均由普外科医生在内镜室置入。共纳入患者262例，男149例、女113例，年龄16～75岁。其中常规会诊222例，问题会诊42例，护理会诊共1024次。患者科室分布、PEG／PEJ导管用途及会诊问题分类见表1。

表1 患者科室分布、PEG／PEJ导管用途及会诊问题分类

1.2 方法

1.2.1 组建PEG／PEJ导管护理会诊小组

1.2.1.1 人员组成 小组成员共3名，掌握临床营养护理理论，具备娴熟的PEG／PEJ导管护理技术，能独立评估、解决患者的临床问题，具有良好的人际交往、沟通和协调能力。学历为本科，职称为主管护师，均取得江苏省临床营养支持专科护士培训证书，具有5年以上的PEG／PEJ导管临床护理经验。

1.2.1.2 人员职责 PEG／PEJ置管术前访视及健康宣教；PEG／PEJ置管术后宣教及指导科室护士病情观察；术后前3d导管口消毒换药；教会护士及家属经PEG／PEJ管输入肠内营养及消化液回输技术；营养监测；家庭随访；出院前1d检查患者及家属的导管护理知识和技能；依托医院营养护理学组对科室骨干进行PEG／PEJ管培训教育；解决问题，处理PEG／PEJ管并发症。

1.2.2 会诊流程

1.2.2.1 申请会诊 由所在病区护士长填写《PEG／PEJ导管护理会诊申请单》，通过医院内网站发给PEG／PEJ导管会诊小组。

1.2.2.2 组织会诊 PEG／PEJ导管会诊小组获取会诊信息后，评估其内容，常规会诊在置管前1d及置管后进行，问题会诊则在2h内完成。

1.2.2.3 实施会诊 会诊人员到达病区后，了解患者病史、收集资料。常规会诊按照PEG／PEJ护理常规进行。问题会诊需要分析患者存在的问题并进行处理，在会诊记录申请单上填写会诊意见，必要时指导科室护士进行处理。

1.2.2.4 会诊评价 会诊人员根据患者的情况及时对患者出现的问题进行观察，并督促和指导所在科室护士正确处理。

1.3 观察指标 （1）问题会诊处理结果。（2）患者满意度：采用我院自制的患者满意度调查表，于出院时对患者进行满意度调查，该量表具有良好的信效度，Cronbachα系数为0.384。无效问卷剔除标准：问卷条目缺失≥10%或问卷回答呈现规律形式者。得分≥90分为满意，＜90分为不满意。调查时间为2011年4月至2012年1月未实施会诊前置入PEG／PEJ管的患者，共发放78份，有效问卷75份；2012年2月至2014年2月护理会诊实施后置入PEG／PEJ管的患者，共发放262份，有效问卷251份。（3）医护人员满意度：采用自行设计的医护人员满意度问卷，得分≥90分为满意，＜90分为不满意。分别在会诊实施前（2012年1月）及实施后（2014年2月）发放给科室使用PEG／PEJ导管的医生和护士，实施前发放问卷102份（有效98份），实施后发放问卷128份（有效117份）。（4）非正常拔管率、导管并发症发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类会诊问题的处理

2.1.1 拔除PEG／PEJ管 缺血缺氧性脑病患者因胃肠功能良好，在PEG／PEJ管放置1周伤口愈合后，即可拔除PEG／PEJ管。拔除方法是先拧开导管头端，再将导管轻轻缓慢拔除，最后连接接头。本组会诊的16例患者均安全拔除PEG／PEJ管。

2.1.2 皮肤感染 局部皮肤感染是PEG／PEJ较常见的并发症，表现为术后局部伤口红肿、分泌物增多，局部压痛，可伴有轻至中度发热。本组有6例患者仅仅是导管口皮肤红肿，我们指导科室护士增加消毒换药次数，并注意无菌操作，保持切口清洁干燥，所有患者3d后恢复正常。有2例患者有少量脓性分泌物流出，我们在常规消毒的基础上，将造口保护粉和皮肤保护膜喷洒在导管口，以防止脓性分泌物对皮肤的刺激，并告诉科室护士密切观察导管口周围敷料，如有浸湿应及时给予消毒更换，并严格交接班。有2例患者导管口有大量黄色分泌物流出，体温超过38.5℃，汇报医生后，遵医嘱使用抗生素静脉滴入，并将银离子敷料剪成长条状，填塞于导管口消炎引流。以上4例患者于5d后导管口均无分泌物，10d后感染完全消除。

2.1.3 导管堵塞 本组有3例患者因管饲后未及时冲洗管道而致堵塞，1例因管饲药物未完全碾碎所致，1例因管饲药物为百灵胶囊所致（其内容物为淀粉，用水稀释后成凝胶状），1例则是因为自配饮食颗粒过大。我们应用冲管口诀进行冲管，即一冲、二抽、三推注、四等待、五重复，均予以解决。另有4例分别用碳酸氢钠（2例）及可乐（2例）疏通导管，并加强患者及家属的健康教育。

2.1.4 肉芽生长 其中1例患者导管口发生轻度肉芽组织增生，未予处理。3例因肉芽组织增生后影响患者舒适度并伴有疼痛，我们使用高渗盐水湿敷，2次／d，1例连用4d后缓解，另2例无效。遂用剪刀修剪肉芽组织，将云南白药粉喷洒于伤口并用纱布按压以防止出血，1有效；1例反复修剪，仍继续生长，无效。后经使用进口硝酸银棒烧灼，肉芽未再生长。

2.1.5 导管断裂 本组有3例患者因为在导管同一位置反复将流量夹打开、关闭，导致导管裂开，营养液渗漏。其中2例通过修剪继续使用，处理方法为：拧开PEE／J管的头端，将导管拉出后，从导管裂开处修剪，再连接。导管拉出后，切记将流量夹关闭，以防止PEE／J管随着肠蠕动滑入肠道。处理后，加强相关人员的教育：若无必要，流量夹不要反复打开、关闭；如需关闭，流量夹尽量靠近导管的头端，即使断裂，也可以修剪进行补救。另1例因断裂位置靠近导管口，无法修剪，拔除后重新置管。

2.1.6 皮肤愈合不良 因该例患者营养状况差，白蛋白低于30g／L，伤口持续不愈合。通知医生，遵医嘱输入白蛋白加强营养，后愈合良好。

2.1.7 胃瘘 与该例患者的基础疾病及换药时外垫片固定过松有关，患者切口处不断有大量淡绿色液体流出，使用pH试纸测试其pH值约为3，怀疑胃瘘。通知医生后，将PEE／J管拔除，并给予对症处理。

2.2 患者及医护人员满意度比较 从表2可见，实施PEE／J管护理会诊后，患者及医护人员的满意度均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 患者及医护人员满意度比较［n（%）］

2.3 导管护理效果比较 从表3可见，实施护理会诊后，PEG／PEJ管的非正常拔管率及相关并发症发生率明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 导管护理效果比较［n（%）］

3 讨论

3.1 PEG／PEJ管护理会诊实施前存在的问题PEG／PEJ管护理常存在以下问题：（1）PEG／PEJ术前准备不充分，如腹部毛发未剔除，术前患者只知道禁食、禁水，而未禁肠内营养，影响了导管的放置。（2）PEG／PEJ术后前3d，导管固定需稍紧，可以防止胃瘘，但过紧又会引起导管口周围皮肤缺血坏死。临床上护士松紧度掌控不好，容易引起并发症。（3）导管并发症处理经验不足，尤其是内科护士对于导管相对陌生，遇到问题不敢处理；肠内营养护理不规范。（4）PEG／PEJ患者带管时间长，许多患者需要将导管带回家庭使用，但患者出院后，所在科室医护人员对于导管的宣教及居家照顾关注不够，最终影响了患者的治疗和康复，导致患者的满意度不高。另一方面，当发生导管并发症时，有些科室医护人员因为处理起来比较棘手，易引起对导管的排斥心理。

3.2 PEG／PEJ管护理会诊小组成立的意义 一直以来，由于综合医院的专科分化越来越细，医疗会诊在解决患者疑难、复杂的疾病问题方面起到了很大的作用，且目前发展较为成熟［6］。而护理会诊是针对疑难、危重症病例或在新技术、新项目应用推广中遇到的难以解决的护理问题，邀请相关有经验的专业人员提出指导意见。目前，许多医院成立了糖尿病护理会诊小组、压疮护理会诊小组、危重症护理会诊小组等。针对我院PEG／PEJ管使用过程中存在的诸多问题，我们成立了PEG／PEJ管护理会诊小组，在置管前、后，出院前、后均能为患者提供专业规范的护理。此外，黄迎春［7］等指出，当PEG／PEJ置管患者出院回家行家庭肠内营养时，还要重视家庭访视。为此，我们专职化会诊小组通过家庭随访、电话随访、网络平台随访等方式，与患者交流和沟通，处理患者的问题，保证了居家患者导管使用的安全性和长期性。同时，依托医院成立的营养护理学组对各科室骨干进行培训和教育，提高了全院护理人员的PEG／PEJ导管护理水平。这种由被动变主动的护理模式将导管相关并发症发生率从19.2%降至9.9%，非正常拔管率从6.4%降至0.4%，而患者满意度由80.0%上升到98.0%，医护人员满意度由84.7%上升到99.1%，差异均有统计学意义。另外，PEG／PEJ管护理会诊小组工作由临床营养专科护士承担，不仅能够从事专业化的营养护理工作，提升自我价值，而且在临床护理过程中能够不断激发其潜能和培养创新意识，有利于推动高等级护理人才的培养。

随着医学科学的不断进步，新知识不断更新，新技术不断应用于临床，当患者接受新技术的同时，护士也面临着更大的挑战。只有更专业化的护理才能符合现代临床医学的要求，并让患者能够获得更高水准的护理服务［8］。对于专业性强但又不是自己科室擅长的内容，开展护理会诊就显得尤为重要。我们的实践经验表明，通过PEG／PEJ管护理会诊，有助于达到资源共享的作用，不仅解决了患者的实际问题，提高了患者对医院的满意度及对护士的尊重，还激发了护士的工作热情，提高了他们学习新知识的积极性，更促进了学术交流和新业务、新技术的推广应用，提高了护理质量［9］。随着专科护理的发展以及新技术的不断开展，广大护士应该勇于开展临床护理会诊工作，以便让更多护士理解、认识自身的价值，更愿意发展专科技能，提升专业水平［10］。

［1］Gaudere M W，Ponsky J L，Izant R J Jr.Gastrostomy without laparotomy：A precutaneous endoscopic technique［J］.J Pediat r Surg，1980，15（6）：872－875.

［2］Ponsky J L，Aszodi A.Percutaneous endoscopic junostomy［J］.Am J Gast roenterol，1984，79（2）：113－116.

［3］Gutt C N，Held S，Paolucci V，et al.Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.World J Surg，1996，20（8）：1006－1009.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403－404.

［5］江志伟，汪志明，李国立，等.经皮内镜下胃／空肠造口术并发症的预防与治疗［J］.肠外与肠内营养，2004，11（2）：77－79.

［6］何汶霞，谭惠仪，叶雪梅，等.实施专科护理会诊对术后慢性伤口愈合效果的影响［J］.护理实践与研究，2014，11（3）：14－15.

［7］黄迎春，王新颖，彭南海.PEG／PEJ管行肠内营养治疗对晚期胰腺癌患者营养状况的影响及护理［J］.肠外与肠内营养，2010，17（5）：319－320.

［8］戴莉敏，方英，侯宝霞，等.护理会诊在胰岛素泵治疗患者中的应用［J］.护理管理杂志，2011，11（3）：209－210.

［9］王丽，李继平.我国护理会诊的发展现状与建议［J］.护理管理杂志，2010，10（2）：104－106.

［10］阳世伟.深圳市护理会诊现状调查与分析［J］.护理管理杂志，2010，10（7）：488－489.