静脉留置针肝素钠封管与生理盐水封管效果的Meta分析

刘 俊，陈泓伯，陈利钦，王功朝

（1.山东大学护理学院，山东济南250012；2.山东大学附属省立医院胸外科，山东济南250014）

静脉留置针最早是由美国BD公司于1957年发明的，在20世纪60年代被欧美国家普遍使用，在静脉输液中的使用率达到95%以上［1］。静脉留置针套管柔软，韧性大，不易损伤静脉血管而引起外渗［2］，在临床上可避免反复穿刺给患者带来的痛苦，且为临床患者的急救提供了紧急通道，同时可以减少护士的工作量，深受护患青睐。随着医学的迅速发展，静脉留置针已成为临床输液治疗的主要工具。根据2009年李春燕等［3］对北京地区47家医院进行的调查，95.7%的医院已采用留置针作为静脉穿刺工具。在静脉留置针的使用过程中，封管是静脉留置针留置的重要环节，有效的封管可以预防堵管、液体外渗以及静脉炎等并发症［4］，而选择适宜的封管液是有效封管的关键因素［5］。在临床实践中，目前使用的封管液主要是肝素钠溶液和生理盐水。肝素钠是一种高效能的抗凝血物质，稀释后作为封管液，可减少静脉血栓形成，保持血管通畅，但肝素钠可能引起哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热、凝血不良等并发症［6］。生理盐水不具有抗凝作用，为人体的正常生理需要液体，能维持细胞外液容量、渗透压与体内盐水平衡，与血液循环密切相关，用生理盐水封管可以防止血栓形成［7］。目前我国对静脉留置针封管液还没有统一的标准，选择哪种封管液既能增加静脉留置针的留置时间、减少患者穿刺痛苦，又能减少并发症的发生，尚无定论。本研究旨在对静脉留置针肝素钠封管和生理盐水封管的效果进行系统评价，以期为临床封管液的选择提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究设计类型 比较肝素钠和生理盐水对于静脉留置针封管效果的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 纳入对象 采用静脉留置针的患者，排除婴幼儿、有出血性疾病及其他不宜使用肝素的患者，性别不限。

1.1.3 干预措施 实验组：采用肝素钠封管。对照组：采用生理盐水封管。

1.1.4 结局指标 留置针堵管发生率、回血发生率、局部外渗发生率、局部静脉炎发生率及平均留置时间。纳入文献中含两项即可。

1.2 检索策略 参考Cochrane协作网制定的RCT检索策略，以“静脉留置针”and“封管液”and“肝素钠”and“生理盐水”为检索策略，检索中国期刊全文数据库（CNKI，2004～2014.4）、万方数字化期刊全文数据库（2004～2014.4）、中国生物医学文献数据库（CBM，2004～2014.4）及维普期刊资源整合服务平台（VIP，2004～2014.4），同时手工检索纳入文献的参考文献。文献检索的过程为：（1）在CBM、CNKI等数据库中检索相关原始文献，并分析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索关键词；（2）运用所有相关的关键词和主题词检索数据库，如果摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文；（3）必要时进一步检索所获文献的参考文献及关联文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位研究者以互盲的方式独立按照纳入排除标准对文献进行筛选，2名研究者交叉核对纳入文献的结果，对难以确定是否纳入本研究的文献通过讨论或者第3位研究者裁定。采用统一表格对纳入文献进行资料提取，包括：纳入文献的一般信息（第一作者、发表年限、样本含量、年龄等）、纳入文献的质量评价及纳入文献的结局指标等。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证实践中心随机对照试验标准，由2人独立对纳入的12篇文献进行质量评价和分级。评价项目主要包括随机方法是否正确、是否做到分配隐藏、盲法、是否采用意向性分析、基线是否一致及对退出失访的报道。针对每篇纳入文献，对上述6条做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（缺乏相关信息或者偏倚情况不确定）的评价。其中，完全满足上述标准为A级；部分满足（满足一条或一条以上的标准）为B级；完全不满足为C级，此类文献将被排除。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行统计分析。首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1、I2＜50%，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1、I2＞50%，但经判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型；如P＜0.1且无法判断异质性的来源，则采用描述性分析［8］。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出相关文献160篇，使用Endnote软件剔除重复发表的文献，再经阅读文题及摘要，排除不符合纳入标准的文献110篇，对剩余文献进一步阅读全文进行筛选，排除38篇实验设计不严谨、重要资料如样本资料交代不清或者结局指标单一等无法利用的文献，最终纳入12篇RCT文献［9－20］，共纳入病例 1399例，其中实验组705例，对照组694例。

2.2 异质性检验 对12篇文献［9－20］中5项观察指标进行异质性检验，两组患者堵管发生率存在比较明显的异质性，采用随机效应模型进行分析；回血、外渗、静脉炎的发生率及平均留置时间无明显的异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果见表1。

表1 两组观察指标的异质性检验

2.3 纳入研究的基本特征和方法学质量 纳入的12篇文献均为随机对照试验，其中3篇文献［9，13－14］提 及 随 机 方 法 ，9 篇［10－12，15－20］未 提 及 具 体 随 机 方 法 。均未提及分配隐藏及盲法，均报道无失访对象。质量评分均为B级，纳入文献的方法学质量均符合Meta分析纳入标准。纳入研究的实验组和对照组患者在年龄、性别、病种、穿刺部位、封管方法等方面均无统计学差异，即具有可比性。12篇文献的基本特征及方法学质量评价见表2。

表2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 堵管率 纳入的12项研究［9－20］均比较了静脉留置针在留置过程中套管堵塞的发生率。同质性检验P＝0.01，I2＝54%，异质性较明显，采用随机效应模型进行Meta分析（图1）。结果显示两组差异无统计学意义［Z＝1.84，P＝0.07］，即肝素钠组（n＝694）和生理盐水组（n＝705）静脉留置针的堵塞率无显著差异。

2.4.2 回血发生率 纳入研究中有3项研究［9，14，20］比较了静脉留置针在留置过程中回血发生率。同质性检验P＝0.48，I2＝0%，采用固定效应模型进行Meta分析（图2），结果显示两组差异无统计学意义［Z＝0.82，P＝0.41］，即肝素钠组（n＝170）和生理盐水组（n＝170）静脉留置针的回血发生率无显著差异。

2.4.3 局部外渗发生率 纳入研究中有4项研究［9，13，14，20］比较了静脉留置针在留置过程中局部 外渗发生率。同质性检验P＝0.99，I2＝0%，采用固定效应模型进行Meta分析（图3），结果显示两组差异无统计学意义［Z＝1.39，P＝0.16］，即肝素钠组（n＝240）和生理盐水组（n＝242）静脉留置针的局部外渗发生率无显著差异。

2.4.4 局部静脉炎发生率 纳入的12项研究［9－20］均比较了静脉留置针在留置过程中局部静脉炎发生率。同质性检验P＝0.74，I2＝0%，采用固定效应模型进行Meta分析（图4），结果显示两组差异无统计学意义［Z＝0.93，P＝0.35］，即肝素钠组（n＝694）和生理盐水组（n＝705）的局部静脉炎发生率无显著差异。

2.4.5 平均留置时间 纳入的研究中有8项研究［10，12，15－20］比较了静脉留置针的平均留置时间，同质性检验P＝0.50，I2＝0%，采用固定效应模型进行Meta分析（图5），结果显示两组差异无统计学意义［Z＝1.15，P＝0.25］，即肝素钠组（n＝463）和生理盐水组（n＝454）静脉留置针的平均留置时间无显著差异。

图1 肝素钠组与生理盐水组静脉留置针堵管发生率的比较

图2 肝素钠组与生理盐水组静脉留置针回血发生率的比较

图3 肝素钠组与生理盐水组静脉留置针局部外渗发生率的比较

图4 肝素钠组与生理盐水组静脉留置针局部静脉炎发生率的比较

图5 肝素钠组与生理盐水组静脉留置针留置时间的比较

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价 本文共纳入12篇文 献［9－20］，9 篇［10－12，15－20］未 提 及 具 体 随 机 方 法，2篇［9，14］采用的随机序列法进行分组，1篇［13］采用入院单双日进行分组。所有纳入文献均未报道是否采用分配隐藏和盲法，均报道无失访对象。各文献报告并分析了实验组与对照组患者的年龄、性别、病情、穿刺部位和封管方法等基线资料，结果均显示两组有可比性。纳入研究的方法学质量均为B级。

3.2 静脉留置针肝素钠封管与生理盐水封管效果比较 Meta分析结果显示，静脉留置针肝素钠封管与生理盐水封管效果无显著差异，即肝素钠和生理盐水封管对于留置针的堵管率、回血发生率、局部外渗发生率、局部静脉炎发生率及平均留置时间的效果均无显著差异。在效果无显著差异的情况下，以生理盐水作为静脉留置针封管液较好。原因如下：（1）从人体生理学角度：生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡，符合人体的生理需要，相比较肝素钠，生理盐水对人体局部血管无刺激［21］。（2）对于患者：减少了患者住院费用，减少了患者出血率及感染率，且对于患有血液疾病、颅脑出血、高血压、消化性溃疡等疾病的患者生理盐水较肝素钠是安全的。（3）对于护士：节省了配制肝素钠溶液的工作时间，避免了在此过程中可能发生的污染，减少了配制后的冰箱保存工作，减轻了护士的工作负担。因此建议临床采用生理盐水作为静脉留置针封管液，该结论与Shoaf等［22］的研究结论一致。然而，王新田等［23］在2011年发表的 Meta分析表明：肝素钠组留置针堵管率低于生理盐水组［OR＝0.50，95%CI（0.35，0.73）］，局部静脉炎发生率两组间差异无统计学意义［OR＝1.24，95%CI（0.59，2.58）］，肝素钠组和生理盐水组的留置时间相当［OR＝0.16，95%CI（－0.06，0.37）］。本研究结果与之不完全一致，原因可能有以下两点：（1）文献的纳入标准不同，王新田等人［23］的研究为排除患有基础疾病的患者，性别、年龄不限，本文则排除了婴幼儿、不宜使用肝素纳的患者及有出血性疾病的患者，入选的原始研究不同，可能导致了结果的差异。（2）纳入文献的发表年限不同，王新田等人的研究［23］纳入的文献为自1994年刊出的文献，本文为自2004年刊出的文献，纳入研究中医疗环境及医疗水平有所差异，可能也会造成结果的差异。

3.3 研究的局限性 （1）本文纳入的研究，均未提及盲法和分配隐藏，建议未来研究进一步完善实验设计，提升纳入文献质量。（2）各文献中肝素钠的浓度不完全相同，另外本文纳入的研究中，10项研究是采用美国BD公司生产的静脉留置针，1项为苏州林华生产的静脉留置针，1项为安徽天康生产的静脉留置针，存在一定的临床异质性，可能对结果产生一定影响。（3）未采用国外文献，结果更是有一定局限性。

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