改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术在肿瘤患者中的应用

陈建梅

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管技术，是近年来国内外逐渐兴起的静脉穿刺技术［1］，利用导管从外周手臂静脉行穿刺术，导管直达近心脏的大静脉，适用于需长期静脉输液及输注刺激性或高渗性药物的患者［2］。肿瘤患者常需进行静脉化疗，而使用中心静脉置管技术可避免化疗药物外渗与手臂静脉的直接接触，并且大静脉血流速度较快，可快速稀释化疗药物，降低药物对血管的刺激性，能够最大程度上保护患者的血管，减少静脉炎的发生率，减轻病痛，从而提高了患者的生存质量。但在常规的中心静脉导管应用指征中，肘部血管条件差为其禁忌证，因而限制了该技术的应用范围。改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术是应用较细的探针穿刺血管置入导丝，再经导丝置入插管鞘，经插管鞘置入导管的置管方法，该方法使得穿刺成功率极大提高，并降低了机械性静脉炎等并发症的发生率［3］。本文探讨改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术在肿瘤患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月至2014年7月我院置入中心静脉导管的肿瘤患者87例，其中48例患者采用改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管设为观察组，39例采用传统方法置入设为对照组。该研究经过本院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①所有患者均为肿瘤患者;②患者及其家属愿意接受中心静脉导管置入技术;③患者一般身体状况良好。

1.2.2 排除标准:①合并凝血功能障碍;②局部皮肤不完整;③患有静脉炎;④感染。肘部血管条件差的判定为［4］:浅表静脉细小、静脉不充盈、身体状况差的病重患者、皮下脂肪层较厚致使静脉血管不易显示的肥胖患者、静脉壁硬化且失去弹性的多次反复化疗者。2组患者性别比、年龄、肘部血管条件、肿瘤类型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较 例

1.2 置管方式 观察组采用改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管。肘关节下的贵要静脉为首选的穿刺位置，其次是肘正中静脉与头静脉［5］。患者取仰卧位，放松肢体，上肢与身体呈45°～90°［6］，先测量置管的长度:沿静脉走向，从预穿刺点至右胸锁关节再往下到第3肋间隙。置管前常规准备与消毒。先扎止血带，用10 ml注射器抽取0.9%氯化钠溶液接头皮钢针，持针柄穿刺进目标血管，抽见回血后用左手食指按住针尖处的血管，右手操作剪将头皮针靠针尾的尼龙软管，将导丝由此置入静脉，然后拔除头皮针，采用局部压迫方式止血。预先用0.9%氯化钠溶液冲洗PICC导管、接头与肝素帽，经穿刺点注入0.5 ml 2%的利多卡因，之后右手持向上刀片自穿刺点向前向上切开皮肤与皮上组织，经导丝置入带扩张器的插管鞘，撤出导丝与扩张器，经插管鞘置入导管，撤出插管鞘，根据预测长度修剪导管，安装连接器并固定好，经X线定位。

对照组采用传统方法置管。置管前准备、消毒及置管体位与观察组相同，局麻后使用14G导管针穿刺，回血后嘱咐患者屏气，使穿刺针的角度稍降低，在抽出针芯的同时推送外套管，待针芯完全抽出后用左手拇指堵按外套管以少出血量，将准备好的中心静脉导管缓缓送入到预定长度后剪断并固定好，经X线定位。

1.3 观察指标 观察记录所有患者的穿刺成功情况、送管成功情况、总置管成功率及置管并发症的发生率(包括机械性静脉炎、局部渗液、局部血肿及脱管或堵管)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以以率表示，2组置管情况比较采用χ2检验，并发症情况比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者置管情况比较 观察组患者的1次穿刺成功率为97.9%高于对照组的1次穿刺成功率61.5%，观察组仅1例经2次穿刺成功，对照组11例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功;观察组患者的一次性送管成功率达97.9%显著高于对照组的64.1%，2组总置管成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组置管情况比较 例(%)

2.2 2组患者并发症情况比较 2组并发症情况的比较采用秩和检验，计算Z值为2.831大于1.96(P＜0.05)，观察组患者并发症的发生率显著小于对照组。见表3。

表3 2组并发症情况比较 例(%)

3 讨论

传统的中心静脉导管置入方法要求病患肘上血管必须肉眼可见且充盈［7］，但临床很多肿瘤患者的血管条件较差，因而只能选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉进行穿刺置菅［8］。然而上述方法的留置导管时间较短，使得出院带管护理难度加大。近年来兴起的改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术改变了这一局面，对于药物所致的静脉损伤、水肿及肥胖等静脉血管条件较差的患者也能进行有效操作，不仅扩大了中心静脉导管置入技术应用范围，还提高了置管成功率［9］，同时降低并发症的发生率［10］。

本次研究结果显示，观察组患者的1次穿刺成功率为97.9%，远高于对照组的 1次穿刺成功率61.5%，观察组仅1例经2次穿刺成功，对照组11例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功;观察组患者的一次性送管成功率达97.9%显著高于对照组的64.1%;2组总置管成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者采用改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管后无脱管或堵管现象，仅1例患机械性静脉炎，3例局部渗液或血肿;而对照组机械性静脉炎发生率高达12.8%，发生局部渗液或血肿者8例，1例脱管，1例堵管。采用秩和检验，观察组患者并发症的发生率显著小于对照组(Z=2.831，P＜0.05)。可见，改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术明显优于传统置管方法，能减少导管在血管内移动而造成的对血管壁的刺激，大大降低感染相关并发症的发生率［11］。

综上所述，改良无芯穿针插管鞘置入中心静脉导管技术应用于肿瘤患者具有置管成功率高，并发症少的优点，具有临床推广价值。

1 Nancy L.Using ultrasound to guide PICC insertion.Nursing，2003，33: 20.

2 黄幼程，张男.超声引导下微插管鞘技术在乳腺癌患者PICC置管中的应用.福建医药杂志，2011，33:163-164.

3 乔爱珍，苏讯主编.外周中心静脉导管技术与管理.第1版.北京:人民军医出版社，2010.42-43.

4 姚绍芹，王红娟.肘部血管条件差的肿瘤患者在 B超定位下行改良赛丁格技术PICC置管30例.吉林医学，2013，34:6608-6609.

5 余幼芬，何雅芳，王叶飞，等.贵要静脉与颈外静脉行PICC置管的临床研究.护理研究，2007，21:1284-1285.

6 戚红薄，江子芳，傅林娟，等.PICC置管时改变穿刺侧上肢角度对改善导管腋静脉异位的效果观察.护士进修杂志，2011，26:273-274.

7 王清华，刘倩，苏秋妹，等.改良赛丁格技术应用于非B超引导PICC置管临床效果观察.海南医学，2013，24:2492-2493.

8 张玉珍，苏迅，张芳，等.非超声引导下改良塞丁格技术在肿瘤患者PICC置管时的应用.护理实践与研究，2012，9:97-98.

9 Johnson MA，Mckenzie L，Tussey S，et al.Portable ultrasound a cost-effective process improvement tool for PICC placement.Nurs Manage，2009，40:47-50.

10 黄蔚华，郭秀泉，范育英，等.B超引导下辅助改良赛丁格技术置入PICC的应用探讨.中国实用护理杂志，2010，26:51.

11 Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintreducer technique.J Infusion Nursing，2008，31:165-173.