腹腔镜手术联合米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效及安全性研究

杨青春

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是一种育龄期女性常见的妇科良性疾病，该病发病率逐年升高且具有侵袭、转移等恶性行为，患者主要症状有进行性痛经、腰骶痛、月经异常及不孕等，严重影响患者生活质量［1，2］。目前，腹腔镜手术是EM的首选治疗手段，但其具有病灶清除不彻底及术后易复发的缺点，这是造成手术失败的主要原因［3］。因此腹腔镜手术联合药物治疗的方法受到越来越多学者的重视。本研究旨在观察腹腔镜手术联合米非司酮治疗EM的疗效及对患者受孕率、血清性激素水平、卵巢储备功能、子宫内膜的影响，为疾病的临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年1月我院妇产科收治的需经腹腔镜手术治疗的EM患者90例。所有患者均具有腰骶痛、进行性痛经症状、人工流产或不孕史，盆腔检查可触及子宫后壁或宫骶韧带的触痛结节，B超检查证实为子宫内膜异位囊肿，术中可见紫蓝色粘连结节等，术后经病理确诊为EM。排除标准:(1)急慢性感染者;(2)恶性肿瘤患者;(3)合并子宫腺肌症、子宫肌瘤患者;(4)合并严重心脑血管疾病及肝肾疾病患者;(5)近期服用过性激素类药物者。随机分为对照组和观察组，每组45例，2组年龄、病程、体重指数(BMI)、合并不孕、R-AFS分期等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=45

1.2 治疗方法 2组患者均于月经结束3～7 d后行腹腔镜手术。采用气管内插管全麻处理，建立气腹后置入腹腔镜，探查盆腔病灶分布部位及与周围脏器粘连程度，观察子宫大小及输卵管外形，根据R-AFS评分明确病变严重程度。切除异位病灶同时对盆腔进行粘连松解以恢复其解剖结构，腹膜、骶韧带、子宫异位病灶直接行电凝处理，破坏病灶。卵巢内膜异位病灶行剥除术或附件切除术，输卵管积液及远端阻塞合并不孕者采用输卵管通液术、输卵管造口术及成形术处理。手术结束后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗盆腔，涂抹透明质酸钠避免盆腔粘连。常规给予抗生素3 d。在此基础上，观察组术后第3天开始给予口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹药业有限公司，批号100415)，12.5 mg/次，1次/d，疗程为6个月。定期复查患者肝肾功能，观察2组患者治疗效果、受孕情况及复发相关指标变化情况。

1.3 观察指标 (1)手术指标:手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后体温、平均住院时间;(2)疼痛评分:采用疼痛量表-视觉模糊量表评分法(VAS)评价患者术后痛经、性交痛、慢性盆腔痛程度;(3)血清性激素水平:抽取患者清晨空腹静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清，-80℃保存备用。采用7080全自动生化分析仪(日本日立公司)测定血清促卵泡成熟素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平;(4)受孕率:术后所有患者均随访1年，记录妊娠情况; (5)药物不良反应:每个月检查血尿常规及肝肾功能，观察并记录皮疹、头晕乏力、胃肠道反应、肝肾功能异常、关节痛等药物不良反应情况。

1.4 疗效判定标准 (1)显效:月经紊乱、痛经、盆腔痛等临床症状体征完全消失，B超检查未发现盆腔包块，妇科检查无阳性体征，血液指标正常;(2)有效:月经紊乱、痛经、盆腔痛等临床症状体征明显减轻，B超检查未发现盆腔包块，妇科检查无阳性体征，血液指标明显改善;(3)无效:月经紊乱、痛经、盆腔痛等临床症状体征无改善或进行性加重，B超检查可见盆腔包块，妇科检查呈阳性体征，血液指标无改善。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 与对照组比较，观察组手术时间短，术中出血量少，肛门排气早，差异有统计学意义(P＜0.05);2组术后体温、平均住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组手术情况比较n=45，±s

表2 2组手术情况比较n=45，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血量(min) 肛门排气时间(min) 术后体温(℃) 平均住院时间(d)对照组97±15 180±17 25±4 37.8±0.4 5.9±1.1观察组 73±11* 116±15* 18±3*37.9±0.6 5.7±1.1

2.2 2组临床疗效比较 对照组和观察组总有效率分别为75.56%、93.33%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后1年受孕8例，受孕率为17.78%，观察组术后1年受孕15例，受孕率为33.33%，观察组术后受孕率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 n=45，例

2.3 2组疼痛情况比较 观察组术后慢性盆腔痛、痛经、性交痛VAS评分均较对照组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组疼痛情况比较 n=45，分，±s

表4 2组疼痛情况比较 n=45，分，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 VAS评分慢性盆腔痛 痛经 性交痛对照组4.56±0.37 5.62±0.42 3.82±0.31观察组 2.17±0.15* 4.28±0.23* 2.06±0.24*

2.4 2组血清性激素水平比较 2组治疗前FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后FSH、E2水平均有不同程度下降，LH水平均有不同程度升高，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.5 2组卵巢储备功能比较 2组治疗前卵巢储备功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后卵巢储备功能均有不同程度改善，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表5 2组血清性激素水平比较 n=45，±s

表5 2组血清性激素水平比较 n=45，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 FSH(μg/L) LH(U/L) E2(pmol/ml)对照组治疗前 9.8±1.4 6.3±1.0 253±40治疗后 8.2±1.2* 8.1±1.3* 217±32*观察组治疗前 10.1±1.6 6.5±1.1 248±41治疗后 7.1±1.0*# 10.4±1.5*# 171±26*#

表6 2组卵巢储备功能比较 n=45，±s

表6 2组卵巢储备功能比较 n=45，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 卵巢大小(mm) 卵泡窦卵泡数(个)对照组治疗前 4.5±0.5 4.6±0.6治疗后 3.9±0.5* 6.4±1.0*观察组治疗前 4.6±0.6 4.5±0.6治疗后 3.1±0.5*# 8.5±1.3*#

2.6 2组子宫活动度、子宫内膜厚度比较 2组治疗前子宫活动度、子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后子宫活动度、子宫内膜厚度均有不同程度减少，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组以上指标改善程度更大，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

2.7 2组复发情况比较 治疗后随访1年，观察组疑似复发病例3例，复发率为6.67%，对照组疑似复发病例12例，复发率为26.67%，观察组复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表8。

表7 2组子宫活动度、子宫内膜厚度比较n=45，±s

表7 2组子宫活动度、子宫内膜厚度比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 子宫活动度 子宫内膜厚度(cm)对照组治疗前 1.39±0.22 0.42±0.07治疗后 0.96±0.15* 0.32±0.06*观察组治疗前 1.43±0.23 0.43±0.07治疗后 0.52±0.08*# 0.24±0.04*#

表8 2组复发情况比较 n=45，例(%)

2.8 2组不良反应比较 治疗期间观察组出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应1例，头晕、乏力症状1例，潮热症状1例，谷丙转氨基酶升高1例，药物不良反应发生率为8.89%(4/45)。对照组出现阴道出血2例，头晕、乏力症状1例，体重增加1例，潮热症状1例，关节痛症状2例，丙氨酸氨基转移酶升高1例，药物不良反应发生率为17.78%(8/45)。观察组不良反应发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者采用对症处理后以上症状均消失。

3 讨论

EM是子宫内膜样组织出现在子宫外其他部位，是好发于育龄期女性的常见、慢性妇科疾病，该病具有侵袭性强、易复发的特点，是不孕症的主要发病原因之一，对患者生育能力和生活质量均造成严重影响［1，2］。因此，清除异位病灶、缓解疼痛、降低复发率及改善患者生育功能是临床治疗EM的主要目的。目前，腹腔镜手术切除双侧卵巢是EM的首选治疗手段，具有疗程短、病灶定位清晰的优势，但由于病灶具有增生、浸润、种植等特性，且手术清除过程中容易破裂导致清除不彻底等因素导致术后复发率高达50%，不良反应也多。这主要与手术造成的卵巢内分泌功能紊乱有关。研究显示腹腔镜手术联合药物治疗EM能有效清除术后残存病灶、降低复发率及提高妊娠率［4］。

米非司酮是临床常用于术后辅助治疗EM的激素类药物，该药是一种新型孕激素受体拮抗剂，作用于丘脑-垂体-卵巢轴导致FSH、E2、P分泌减少，通过抑制异位内膜雌、孕激素受体的表达抑制卵巢功能及卵泡发育，并促进卵泡闭锁，后者导致雌激素水平降低，进而促进子宫内膜细胞退化、凋亡及子宫内膜萎缩，这些作用均有助于患者痛经等EM症状的缓解［5］。本研究结果显示，治疗6个月后观察组总有效率及1年受孕率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与顾珍珍［6］报道一致，说明米非司酮不仅治疗效果好，且能够提高妊娠成功率。另外患者术后复发率明显低于对照组，提示米非司酮对疾病的远期治疗效果也较好。米非司酮的这些治疗作用与其对性激素水平的调控作用有关。本研究结果显示，与治疗前相比，2组血清FSH、E2均明显降低，LH均明显升高，且观察组FSH、E2、LH改善程度优于对照组，说明米非司酮能明显调节血清性激素水平、抑制子宫内膜增生及促进子宫内膜萎缩，从而改善盆腔症状及体征，且米非司酮对卵巢储备功能无明显影响，避免了低雌激素产生的不良反应，从而改善患者生育能力及生活质量。

总之，本研究结果表明腹腔镜手术联合米非司酮治疗EM疗效确切，能够明显提高临床治疗效果及术后妊娠率，改善患者症状体征，降低复发率，且无明显不良反应。因此，腹腔镜手术联合米非司酮治疗EM的综合应用价值高，在提高疗效、控制复发、改善妊娠结局等方面均发挥着积极治疗作用。

1 Stilley JA，Birt JA，Sharpe-Timms KL.Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility.Cell Tissue Res，2012，349:849-862.

2 Gregoric P，Doklestic K，Pandurovic M，et al.Distal ileal endometriosis as a cause of ileus:a case report.Srp Arh Celok Lek，2012，140:225.

3 Orbuch IK，Atkin R，Filmar G，et al.Laparoscopic resection of endometriosis in a patient with a ventriculoperitoneal shunt using the LapDisc.J Minim Invasive Gynecol，2010，17:107-109.

4 Shao R，Cao S，Wang X，et al.The elusive and controversial roles of estrogen and progesterone receptors in human endometriosis.Am J Transl Res，2014，6:104-113.

5 Guo SW，Liu M，Shen F，et al.Use of mifepristone to treat endometriosis: a review of clinical trials and trial-like studies conducted in China. Womens Health(Lond Engl)，2011，7:51-70.

6 顾珍珍.腹腔镜联合米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效及对MMP-9、TIMP-1的影响.中国妇幼保健，2015，30:1125-1126.