输尿管镜联合超声碎石清石系统与输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗复杂输尿管结石的比较

徐遵礼 朱建平 张前兴 马丽英 闫朝松 常宏帆

(解放军第11医院外二科，伊宁 835000)



·临床论著·

输尿管镜联合超声碎石清石系统与输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗复杂输尿管结石的比较

徐遵礼*朱建平 张前兴 马丽英 闫朝松 常宏帆

(解放军第11医院外二科，伊宁 835000)

目的 探讨输尿管镜联合超声碎石清石系统(EMS第5代)治疗复杂输尿管结石的临床疗效和安全性。 方法回顾性比较我院2007年9月～2014年10月手术治疗63例复杂输尿管结石的临床资料，按手术方式分为2组：30例行输尿管镜联合超声碎石清石系统碎石术为超声碎石组(ultrasonic lithotripsy,UL)，33例行输尿管镜联合气压弹道碎石术为气压弹道碎石组(pneumatic lithotripsy, PL)。比较2组手术成功率、手术时间、结石完全排出时间，并记录不良事件发生情况。结果 UL组手术成功率93.3%(28/30)，明显高于PL组72.7%(24/33)(χ2=4.630，P=0.031)。UL组手术时间(35.9±8.6)min，明显少于PL组(47.9±6.7)min(t=-6.208，P=0.000)。UL组术后结石完全排出时间(16.7±6.7)d，明显短于PL组(27.0±6.9)d(t=-5.999，P=0.000)。2组术后并发症发生率分别为3.3%(1/30)和12.1%(4/33)，无统计学差异(χ2=0.676，P=0.411)。随访57例，时间1～85个月，中位随访时间39个月，无输尿管狭窄等远期并发症发生。结论 输尿管镜联合超声碎石清石系统治疗复杂输尿管结石安全、有效，具有碎石效率高，手术时间短的优点。

输尿管结石； 输尿管镜； 超声碎石； 气压弹道碎石

目前，对于体积较大、停留时间较长且周围有息肉形成的复杂输尿管结石行腔内手术有一定困难，最佳治疗方法目前仍有争议。输尿管镜气压弹道碎石术治疗普通中下段输尿管结石有良好效果，但对较大体积结石和停留时间长的结石疗效欠佳。EMS 第5代超声碎石清石系统集气压弹道碎石、超声碎石清石功能于一体，能快速处理泌尿系结石。本文回顾性比较2007年9月～2014年10月我院63例复杂输尿管结石(结石长径>8 mm、伴输尿管息肉、结石停留时间长或结石下方有输尿管扭曲、狭窄)分别行输尿管镜气压弹道碎石术(pneumatic lithotripsy，PL)或输尿管镜联合EMS第5代超声碎石清石系统碎石术(ultrasonic lithotripsy，UL)治疗的临床效果，探讨复杂输尿管结石更好的腔内治疗方案。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究63例，上段结石12例，中段结石15例，下段结石36例。均合并患侧肾积水，其中轻度积水36例，中度积水15例，重度积水12例。合并输尿管息肉20例，结石停留>8周29例，结石以下输尿管扭曲或狭窄24例。2013年2月之前主要行PL，2013年2月之后主要行UL。2组患者年龄、性别、结石侧别、结石直径和位置等比较均无显著性差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：经病史、查体、泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT等检查明确诊断为输尿管结石，均为单侧、单发输尿管结石，且符合下面2项以上[1]：①结石在输尿管内停留时间>8周，最大径>0.8 cm；②静脉肾盂造影时造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离≥3.0 cm；③结石以下输尿管扭曲或狭窄；④结石部位或结石以下输尿管息肉形成。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

输尿管镜联合EMS第5代超声碎石清石系统[瑞士EMS公司, 批文号:国食药监械(进)字2012第3214698号]碎石术：腰麻12例，连续硬膜外麻醉18例(输尿管下段结石多选择腰麻，输尿管中上段结石选择连续硬膜外麻醉，具体由麻醉医师决定)。截石位。直视下置入Wolf8/9.8输尿管镜，在斑马导丝引导下置入患侧输尿管，自动灌注泵注水。输尿管扭曲者可通过置入输尿管导管、术侧肋缘下抬高、头低脚高位等方法使扭曲的输尿管拉直以方便进镜。若结石≥10 mm，则先置入探针在弹道碎石模式下将结石击碎至5 mm左右，再更换为中空探针在超声碎石清石模式下将结石进一步粉碎并吸出。若结石<10 mm，可直接用超声碎石清石模式处理结石。术中若发现结石周围有息肉或结石表面有伪膜形成，可先使用超声碎石清石模式推开息肉，抵住结石表面黏膜进行碎石，待结石表面露出较多后采用弹道碎石模式将结石击碎，再更换为超声碎石清石模式将结石碎屑吸出。

输尿管镜气压弹道碎石术：腰麻13例，硬膜外麻醉20例。截石位。直视下置入Wolf8/9.8输尿管镜，在斑马导丝引导下置入患侧输尿管。找到结石后，置入探针，联合EMS第2代气压弹道碎石系统[瑞士EMS公司,批文号：国食药监械(进)字2006第2211996号]进行碎石，将结石击碎为3 mm以下碎块，较大碎块以异物钳取出。术中若发现息肉较大，影响碎石视野，可用异物钳将息肉夹取、摘除，考虑有恶变可能时活检。术后留置尿管1 d，留置双J管1个月左右待结石完全排出后拔除。术后行抗感染、对症等治疗。

1.3 观察指标

手术时间(置入输尿管镜至术后插入尿管的时间)、术后住院时间(出院标准为患者生命征平稳，无腰痛、腹痛等症状，可以有轻度双J管导致的膀胱刺激征)、碎石成功率(术中5 mm以上结石碎块上移至肾盂或因输尿管狭窄或扭曲而未能成功进镜找到结石均记为碎石不成功)、并发症情况。术后患者每周及拔除双J管前复查腹平片，观察结石完全排出时间。

1.4 统计学处理

2 结果

UL组碎石手术成功率93.3%(28/30)：1例输尿管中段结石下方输尿管扭曲明显，输尿管镜未抵结石处，改开放手术；1例输尿管上段直径15 mm结石在碎石过程中有一直径约7 mm结石碎块上移至肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock ware lithotripsy,ESWL)。PL组手术成功率72.7%(24/33)：2例因合并前列腺增生输尿管开口异常及输尿管下段扭曲而进镜失败，改行ESWL；5例碎石过程中结石部分上移，留置双J管后行ESWL；2例输尿管结石下方有较大息肉形成无法探及结石，以异物钳摘除息肉过程中出血明显，沿安全导丝留置双J管，1个月后再次行输尿管镜碎石术成功。2组碎石成功率有统计学差异(χ2=4.630，P=0.031)。UL组手术时间、术后结石完全排出时间均显著短于PL组(P<0.05)。UL组1例壁内段结石术中输尿管穿孔合并假道形成，退镜后找到输尿管开口，将结石粉碎后留置双J管，患者恢复良好。PL组1例术中出血明显，2例术后高热(其中1例发生感染性休克)，1例输尿管穿孔，均经相应处理后顺利出院。2组并发症发生率分别为3.3%(1/30)和12.1%(4/33)，差异无统计学意义(χ2=0.676，P=0.411)。见表2。57例随访，其中PL组失访4例，UL组失访2例，随访时间1～85个月，中位随访时间39个月，无输尿管狭窄等远期并发症发生。

表2 2组治疗效果的比较

3 讨论

有症状的输尿管结石是泌尿外科最常见的急症[2]。输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效确切，并发症少，是目前输尿管中下段结石治疗的首选方法[3]。万旭辉等[4]报道对2620例输尿管结石行输尿管镜气压弹道碎石术，一次性结石清除率为92.2%。但对于结石体积大、在输尿管内停留时间长及结石下方输尿管狭窄的复杂输尿管结石患者行输尿管镜碎石术存在一定困难，何种术式是最佳处理方案仍有争议。王文生等[5]认为输尿管镜气压弹道碎石术处理治疗合并息肉、输尿管狭窄等复杂输尿管结石效果满意，但该术式对上段结石成功率较低。胡晓华等[6]报道采用输尿管镜钬激光可较好处理结石远端狭窄和附近息肉形成的输尿管结石。目前，腹腔镜已用于输尿管结石治疗[7]，相比开放手术创伤小、恢复快。王胜军等[8]认为腹腔镜输尿管切开取石术是治疗中下段复杂输尿管结石理想术式。林建喜等[9]采用输尿管镜气压弹道碎石术联合ESWL治疗复杂输尿管结石36例均成功，但该方法有耗时长，且有需要多次行ESWL碎石的缺点。

杨晗杰等[10]认为病程>3个月、结石嵌顿和碎石方法是影响输尿管镜碎石成功率的危险因素。长期结石嵌顿可导致结石附近输尿管壁炎症及黏膜水肿，从而加重结石的嵌顿程度，增加输尿管镜碎石术的难度以及术中损伤输尿管壁的风险[11]。喻华等[12]分析输尿管硬镜碎石术失败的原因主要是术中输尿管穿孔、黏膜撕脱而中转手术，输尿管壁出血，输尿管迂曲、狭窄或息肉致进镜失败。我们体会对输尿管镜气压弹道碎石术而言，导致手术失败的因素主要是输尿管下段扭曲、狭窄、息肉影响视野及碎石过程中结石上移。结石体积较大时，碎石时间长，更易上移。若结石嵌顿明显，冲水不流畅和碎石屑等因素会导致视野不清，碎石效率较低。我们认为若考虑输尿管有可能损伤，应先放置1根安全导丝穿过结石梗阻处上行，在输尿管穿孔后仍可找到正常腔道进行手术或留置双J管，多可顺利康复或择期再次手术而不需要转为开放手术。

EMS超声碎石清石系统已广泛用于泌尿系结石的治疗[13]，具有碎石效率高，碎石清石一体化的优点。我们认为输尿管镜联合超声碎石清石系统碎石术治疗复杂输尿管结石有以下优点：①碎石效率高，手术耗时短，且减少反复击打结石引起的结石移位。UL组手术时间(35.9±8.6)min，显著少于PL组(47.9±6.7)min；UL组6例上段结石中，1例部分碎块移至肾盂，PL组 6例上段结石中，4例碎块移位至肾盂。②碎石清石一体化，术中结石碎屑直接被吸出，减少感染风险。UL组术后无高热患者，PL组术后2例出现高热，并有1例出现感染性休克。③对于有息肉或表面有伪膜形成的结石疗效良好。Mugiya等[14]报道约30.9%输尿管结石周围形成炎性息肉。本研究中31.7%(20/63)患者合并息肉。对于结石附近有息肉形成的患者，我们采用超声碎石清石模式推开息肉抵住结石表面黏膜进行碎石，待结石表面露出较多空间或位置偏移后采用弹道碎石模式将结石击碎，再更换为超声碎石清石模式将结石碎屑吸出，小结石可直接使用超声碎石清石模式将结石吸出，可减少异物钳夹取结石时反复进出输尿管镜。PL组11例合并息肉形成者结石均一次性粉碎，效果良好。王志勇等[15]认为在粉碎结石并留置双J管后，梗阻被解除，息肉多可自行萎缩、消退。若息肉完全阻挡碎石，则可在留置安全导丝后，先切除息肉，若息肉切除后出血明显影响视野，可沿安全导丝留置双J管，1个月后再次行输尿管镜手术碎石。PL组有2例行此术式，疗效良好。④术中结石粉碎较完全且大部分被吸出，排石顺利。UL组术后结石完全排出时间(16.7±6.7)d，显著短于PL组(27.0±6.9)d(P=0.000)。⑤对大体积输尿管结石优势明显。我们使用的EMS第5代超声碎石清石系统在前代系统基础上进行了优化，对各种质地结石及坚硬结石核心均有良好碎石效果。UL组中4例直径2～3 cm结石均一次性粉碎，手术时间31～40 min，效果良好。

综上所述，输尿管镜联合超声碎石清石系统治疗复杂输尿管结石安全、有效，且具有手术成功率高，手术时间短的优点，是治疗复杂输尿管结石的较理想术式。

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3 Honeck P, Hacker A, Alken P, et al .Shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective study. Urol Res,2006, 34(3): 190-192.

4 万旭辉，赖建平，陈善勤，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附2620 例报告).中国内镜杂志，2012，18(2)：180-183.

5 王文生，薛 建，俞小明，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗复杂性输尿管结石.中国医师进修杂志，2011,34(8)：3-5.

6 胡晓华，彭 煜，朱文静，等.钬激光与U100激光治疗上尿路结石疗效的比较研究.中国微创外科杂志，2014,14(3)：234-237.

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8 王胜军，范习文，马力克，等.腹腔镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管中下段结石的疗效观察.中国内镜杂志，2011，17(6)：642-643，646.

9 林建喜，徐法仁.输尿管镜气压弹道碎石联合体外冲击波碎石治疗复杂性上尿路结石.中国医师杂志，2013,15(2)：260-261.

10 杨晗杰，李 琴.影响输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的相关因素分析.现代泌尿外科杂志，2013,18(1)：85-86.

11 Cevik I, Dillioglugil O, Akdas A, et al. Is stent placement necessary after uncomplicated ureteroscopy for removal of impacted ureteral stones? J Endourol,2010,24(8):1263-1267.

12 喻 华，张 义，林 剑，等.输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石的失败原因及并发症分析(附57例报告).临床泌尿外科杂志，2013,28(8)：585-586,589.

13 涂传仕，崔维奇，谌辉鹏，等.B超引导超声联合弹道EMS Ⅲ代治疗复杂性肾结石(附180例报告)．临床泌尿外科杂志，2012，27(5)：354-356.

14 Mugiya S, Ito T, Maruyama S, et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones. J Urol,2004,171(1):89-91.

15 王志勇，刘 英，姜凌雪，等.输尿管镜下弹道-超声碎石清石系统治疗嵌顿性输尿管结石.临床泌尿外科杂志，2011，26(11)：817-819.

(修回日期：2015-07-11)

(责任编辑：李贺琼)

Ureteroscopy Combined with Ultrasonic Lithotripsy Versus Ureteroscopy Combined with Pneumatic Lithotropsy for Complicated Ureteral Calculi

XuZunli,ZhuJianping,ZhangQianxing,etal.

SecondDepartmentofSurgery,No.11HospitalofPLA,Yining835000,China

XuZunli,E-mail:xuzunli@163.com

Objective To investigate the curative effect and safety of ureteroscopy combined with ultrasonic lithotripsy (EMS fifth generation) for complicated ureteral calculi. Methods A total of 63 patients with complicated ureteral calculi underwent operations in our hospital between September 2007 and October 2014, including 30 cases of ureteroscopy combined with ultrasonic lithotripsy (UL group) and 33 cases of ureteroscopy combined with pneumatic lithotripsy (PL group). The successful rate of operation, operation time, time to calculi expulsion and complication were compared between the two groups. Adverse effects were recorded.Results The successful rate of operation was 93.3% (28/30) in the UL group and 72.7% (24/33) in the PL group (χ2=4.630,P=0.031). The operation time was (35.9±8.6) min in the UL group and (47.9±6.7) min in the PL group (t=-6.208,P=0.000). The time for calculi expulsion was (16.7±6.7) d in the UL group and (27.0±6.9) d in the PL group (t=-5.999,P=0.000). There was no significant difference in complication rate between the two groups [3.3% (1/30) vs. 12.1% (4/33),χ2=0.676,P=0.411]. Fifty-seven patients were followed up for 1-85 months(median,39 months), without long-term complications occurred. Conclusion Ureteroscopy combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy is safe and effective for the treatment of complicated ureteral calculi, having advantages of shorter operation time and higher efficiency.

Ureteral calculi; Ureteroscope; Ultrasonic lithotripsy; Pneumatic lithotripsy

R693+.4

A

1009-6604(2015)11-0982-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.007

2014-11-07)

*通讯作者，E-mail:xuzunli@163.com