腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后感染并发症的比较*

王耀辉 陈 钰 高 军 杨 光 赵航宇 马 骏

(辽宁省抚顺市中心医院微创外科，抚顺 113006)



·临床论著·

腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后感染并发症的比较*

王耀辉 陈 钰**高 军 杨 光 赵航宇 马 骏

(辽宁省抚顺市中心医院微创外科，抚顺 113006)

目的 探讨腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后感染并发症发生的差异。 方法 回顾性分析我院2009年1月～2015年6月结直肠癌根治术372例临床资料，包括腹腔镜手术163例和开腹手术209例，2组性别、年龄、手术切除范围、病理分型和临床分期等差异均无显著性。观察指标包括腹腔引流管和导尿管留置时间，手术时间，术中出血量，ICU住院时间，总住院时间和住院期间死亡率等，感染指标包括切口感染，腹腔脓肿(包括肝下、膈下、脾窝、盆腔和肠襻间等)，院内获得性肺炎，下尿路感染，导管相关感染等。 结果 与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少[(38.8±8.7) ml vs. (70.1±18.1) ml,t=-19.672,P=0.000]，引流管留置时间短[(7.5±2.3) d vs. (10.7±3.1) d,t=-11.022,P=0.000]，导尿管留置时间短[(0.9±0.2) d vs. (1.4±0.5) d,t=-12.035,P=0.000]，住ICU时间短[(18.4±2.8) h vs. (27.9±6.1) h,t=-18.423,P=0.000]，总住院时间短[(12.7±3.1) d vs. (15.1±4.2) d,t=-6.111,P=0.000]，但手术时间显著延长[(195.8±35.2) min vs. (162.1±48.3) min,t=7.490,P=0.000]。腹腔镜组切口感染发生率显著降低[4.9% (8/163) vs. 16.7% (35/209),χ2=12.555,P=0.000]。 结论 与开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术可减少术后切口感染的发生，且不增加其他感染并发症的发生率。

腹腔镜结直肠癌根治术； 围手术期； 并发症； 感染

自1991年Jacobs进行第一例腹腔镜全系膜切除手术起，腔镜结直肠手术逐渐被人们接受，其整块切除的理念更被认为是根治性手术的标准技术[1]。在2015年的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中，腹腔镜结直肠手术已改为推荐级别。从一些单中心临床研究的结论看，腹腔镜结直肠手术后的患者具有生存优势，且长期疗效也与开放手术无明显差异[2]。然而，治疗技术手段的进步仍然让我们无法回避诸如外科感染等常见问题。甚至随着结直肠手术病例的逐年增多，一些感染因素如切口感染、腹腔脓肿、院内获得性肺炎等常常在围手术期加重病情和延长住院时间。但是，目前专门从术后常见感染并发症角度比较开腹和腔镜手术优劣的报道鲜见。本研究即从围手术期最常见的感染问题入手，回顾性分析我院2009年1月～2015年6月腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后感染并发症发生的差异，为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：我院2009年1月～2015年6月择期手术患者372例，术前病理活检证实为结直肠腺癌，肿瘤直径≤6 cm，肿瘤位于升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和距肛门4 cm以上的直肠，临床分期为ⅡA～ⅢC期[3]，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：多发癌或周围组织广泛浸润，腹部严重粘连，肿瘤复发转移，出现急诊并发症(如急性梗阻、穿孔等)，合并呼吸、循环、肾脏系统等急慢性病，腔镜手术学习曲线早期的病例(2006年1月～2008年12月共59例)。与患者授权家属交待两种手术方案和风险后，由其决定开腹或腹腔镜手术，行中间入路腹腔镜结直肠癌根治术163例(腹腔镜组)，开腹结直肠癌根治术209例(开腹组)。2组一般资料见表1，性别、年龄、术式选择、病理分型和临床分期等方面均无统计学差异，2组在入组时基本均衡。

表1 2组一般资料的比较

A-右半结肠切除术；B-左半结肠切除术；C-乙状结肠切除术；D-直肠前切除术(LAR)；E-腹会阴联合切除术(APR)；F.高分化腺癌；G.中分化腺癌；H.低分化或黏液腺癌

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组手术均采用全麻，操作遵循无瘤原则[4]。切除范围：结肠切缘距肿瘤≥10 cm，直肠切缘距肿瘤≥2 cm，包括原发灶、肠系膜和区域淋巴结的整块切除；直肠癌手术遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则。腹腔镜组选择五孔法，气腹压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，根据2008版《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[5]，行腹腔镜右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠前切除术(LAR)或腹腔镜腹会阴联合切除术(APR)等。开腹组选择腹正中切口，手术原则及方法同腹腔镜组。2组手术均常规放置腹腔引流管，拔除时间依每日引流量而定，当≤10 ml/d时拔除。2组均于术前由麻醉师常规行颈内静脉穿刺放置腔静脉导管，用于围手术期中心静脉压的监测，以及血液、药物和肠外营养的输注等，并于术后5～7天拔除。

1.2.2 术后处理 2组相同。术后第2天开始全胃肠外营养，术后4～7天应用肠外营养和肠内营养，术后8～10天全肠内营养，术后11天开始进流食。预防性应用抗生素采用常规术前30 min内一次给药，如手术时间超过3 h，则术后24 h内增加一剂量；如术后体温超过38.0 ℃，血白细胞>12×109/L，或其他可疑感染等情况，则改为治疗性应用抗生素，对于无β-内酰胺酶过敏者采用头孢唑林(2 g)+甲硝唑(0.5 g)方案，β-内酰胺酶过敏则采用克林霉素(0.6 g)+庆大霉素(8万U)方案[6]。

1.2.3 观察指标 一般预后指标包括手术时间、术中出血量[7]、腹腔引流管和导尿管留置时间、ICU住院时间、总住院时间和住院期间死亡率。观察术后常见感染并发症，包括切口感染，腹腔脓肿(包括肝下、膈下、脾窝、盆腔和肠襻间等)，院内获得性肺炎，下尿路感染，导管相关感染等，以上感染的诊断标准参照相应指南[8～12]，简述如下：①切口感染：皮肤和皮下组织的术后30天内的感染，切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②腹腔脓肿：术后30天内出现的腹腔间隙的感染，表现为腹痛、持续发热等症状，由CT等辅助诊断，且穿刺液培养出致病菌；③院内获得性肺炎：患者入院时不存在，也不在潜伏期，但入院48 h后出现的肺炎，表现为体温>38.0 ℃，出现咳嗽、咳痰和呼吸道脓性分泌物，白细胞计数升高，氧分压降低，影像学检查出现进展性肺浸润影等；④下尿路感染：术后30天内出现的膀胱炎和尿道炎，表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿常规检查可有脓尿和血尿，尿液培养出致病菌；⑤导管相关感染：表现为菌血症，有高热、寒战等全身症状，导管尖端培养结果阳性可诊断。

2 结果

一般预后指标的比较见表2，与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少，引流管和导尿管留置时间、住ICU时间、总住院时间短(均P=0.000)，但手术时间显著延长(P=0.000)。2组死亡率差异无显著性(P=0.666)。

表2 2组一般预后指标的比较

术后感染相关并发症见表3，腹腔镜组的切口感染发生率显著降低(P=0.000)，其他指标2组差异无显著性(P>0.05)。

表3 2组术后感染相关并发症的比较[%(n)]

3 讨论

围手术期感染一直是困扰结直肠外科医生的棘手问题，尤其是术后感染，大部分均为院内获得性感染。然而，泛耐药菌的频频出现使抗生素的应用受到限制，术后感染的处理变得越来越复杂。20世纪90年代腹腔镜结直肠手术的出现，使微创技术的优势得以充分体现，如术后早期下床活动、胃肠道功能恢复快和住院时间短等[13,14]。但人们更期待手术技术的进步能够降低术后感染的发生，减少抗生素依赖，改善预后。不幸的是，该问题目前缺乏多中心随机对照试验的论证，更无明确的结论。本文回顾性分析近5年余我院结直肠手术术后感染并发症的差异，评估腔镜手术是否在术后感染方面获益。

本研究首先排除了学习曲线前期的手术病例，避免人为误差造成的统计偏倚。入组的一般资料较均衡，由此进行指标的观察可以反映组间差异。与一些研究的报道相似[15,16]，我们的结果显示腹腔镜手术组术中出血量较少，引流管和导尿管留置时间、ICU住院时间和总住院时间较短，这说明腹腔镜结直肠癌根治术不仅仅体表切口小，通过腔镜器械间接地手术操作可做到更为精细的水平，对内环境的干扰和对机体的创伤打击小，所以患者较容易顺利渡过围手术期。另外，患者疼痛、离床活动等耐受性提升后，留置导尿和引流管等侵入性“异物”可以早期去除，这也与NCCN指南中阐述的改善围手术期生存一致。

然而，结直肠手术的患者本身非常容易受到感染打击，这不仅取决于Ⅱ类清洁污染切口和术前肠道准备充分与否等，还受患者年龄、营养状况、输血等因素的影响。池畔等[17]的研究显示结直肠癌术后感染并发症的发生率为7.2%～23%。本研究对结直肠癌围手术期感染进行了分类，将几种常见外科感染并发症纳入研究。我们观察到腹腔镜组切口感染的发生率较开腹组显著降低，分析其原因，这可能不仅仅与腔镜切口小，减少组织暴露因素有关，腹腔镜手术减少内稳态干扰，术后早期下床活动等均可以促进机体合成代谢，减少切口感染的发生。另外，我们的结果表明，其他术后感染指标如腹腔脓肿、院内获得性肺炎、下尿路感染和导管相关性感染等在2组中无统计学差异，表明腹腔镜手术在提高围手术期生存质量的同时，并未增加上述感染并发症的发生率，但尚需多中心前瞻性研究进一步证实[18～20]。

综上所述，相对于传统开腹手术，中间入路法腹腔镜结直肠癌根治术可改善围手术期生存质量，减少术后切口感染并发症的发生，且不增加其他感染并发症如腹腔脓肿、院内获得性肺炎、下尿路感染、导管相关感染等的发生率。

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3 刘荫华,徐 玲.第七版《AJCC肿瘤分期手册》结直肠癌内容的更新与解读.中华胃肠外科杂志,2010,13(8):629-631.

4 Kobayashi M,Okamoto K,Namikawa T,et al.Laparoscopic D3 lymph node dissection with preservation of the superior rectal artery for the treatment of proximal sigmoid and descending colon cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(4):461-466.

5 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版).中华胃肠外科杂志,2009,12(3):310-312.

6 Shaffer VO,Baptiste CD,Liu Y,et al.Improving quality of surgical care and outcomes: factors impacting surgical site infection after colorectal resection.Am Surg,2014,80(8):759-763.

7 彭 菁,陈 力,陈 钢,等.腹部外科手术出血量的观察和评估.护士进修杂志,2002,17(7):499-501.

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(修回日期：2015-09-02)

(责任编辑：王惠群)

Comparison of Postoperative Infection Complications Between Laparoscopic and Open Radical Resection for Colorectal Cancer

WangYaohui,ChenYu,GaoJun,etal.

MinimallyInvasiveWardofDepartmentofGeneralSurgery,FushunCentralHospital,Fushun113006,China

ChenYu,E-mail:shelley.chen777@163.com

Objective To observe and analyze the differences of postoperative infection complications between laparoscopic and open radical section for colorectal cancer. Methods A total of 372 cases of colorectal cancer from January 2009 to June 2015 were enrolled and retrospectively analyzed. These cases were divided into two groups, including laparoscopic resection group (163 cases) and open resection group (209 cases). There was no significant difference between the two groups in gender, age, resection range, pathological type and clinical stage. The duration of abdominal cavity drainage tube and indwelling urethral catheter, duration of surgery, blood loss, ICU and total hospital stay and mortality were observed. Infection related parameters included the incidence of incision and intra-abdominal abscess, hospital acquired pneumonia, lower urinary tract infection and catheter-related infection.Results There was a significant reduction of blood loss in the laparoscopic group [(38.8±8.7) ml vs. (70.1±18.1) ml,t=-19.672,P=0.000]. The durations of drainage, the indwelling urethral catheter, ICU and hospital stay were all significantly shorter in the laparoscopic group than in the open group [(7.5±2.3) d vs. (10.7±3.1) d,t=-11.022,P=0.000; (0.9±0.2) d vs. (1.4±0.5) d,t=-12.035,P=0.000; (18.4±2.8) h vs. (27.9±6.1) h,t=-18.423,P=0.000; (12.7±3.1) d vs. (15.1±4.2) d,t=-6.111,P=0.000]. But the operative time was significantly longer in the laparoscopic group than the open group [(195.8±35.2) min vs. (162.1±48.3) min,t=7.490,P=0.000]. The incidence of incision infection in the laparoscopic group was significantly lower than the open group [4.9% (8/163) vs. 16.7% (35/209),χ2=12.555,P=0.000]. ConclusionAs compared with open surgery, laparoscopic resection of colorectal cancer can reduce the incidence of incision site infection, and do not increase incidences of other post-operation infections.

Laparoscopic radical section of colorectal cancer; Perioperative period; Complication; Infection

抚顺市2012年科技计划项目(20123311)

R735.3+7

A

1009-6604(2015)11-0979-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.006

2015-08-07)

**通讯作者，E-mail：shelley.chen777@163.com