儿童哮喘控制测试与全球哮喘防治创议标准控制分级的比较＊

袁姝华，王 薇，殷 勇，张 磊，杨 珍

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科 200127）

近年来，哮喘作为儿童呼吸系统最常见的慢性疾病受到越来越多的关注，目前推荐的治疗方案需要进行哮喘长期管理，而哮喘控制测试（asthma control test，ACT）作为一种方便快捷的管理工具，可通过患者的自我评分较准确的评估目前的哮喘控制水平，有利于个体化治疗方案的调整以达到哮喘控制的目标。哮喘控制测试可分为成人和儿童两种，2005年美国胸科年会上报道ACT 与其他现有的基于西方人生活方式及习惯的哮喘量表相比评价结果一致，而且更加简单高效［1］。儿童哮喘控制测试（C-ACT）在国内应用相对较少，且缺少在中国儿童中与其他评价方法的比较。现通过C-ACT 评分结果与根据2009年版全球哮喘防治创议（GINA）标准［2］进行哮喘专家评估比较，评估C-ACT 在中国儿童哮喘管理应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月至2011年9月于本院哮喘专科门诊诊断和治疗的195例支气管哮喘患儿。纳入标准：符合2009年版GINA［2］标准的支气管哮喘患儿。排除标准：（1）入选前4周内存在哮喘急性发作，或因呼吸道感染住院治疗；（2）合并有其他呼吸系统疾病或畸形；（3）合并有严重心脏、肝脏、肾脏等疾患。其中完成C-ACT 评分者82例。本研究获得本院伦理委员会许可及入选患儿家长的知情同意。

1.2 方法 哮喘患儿及家长在医师的指导下，在充分理解CACT 问卷7个问题的内容后，于就诊前分别对患者及家长进行评分，并将各问题评分记录于哮喘日记。就诊时由哮喘专家根据2009版GINA 标准哮喘控制水平评估病情（哮喘控制、部分控制、未控制），同时记录患儿哮喘用药情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用F检验；计数资料采用χ2检验，GINA 哮喘控制水平分级标准被认为是“金标准”对C-ACT 评分系统进行受试者工作特性曲线（ROC）分析，以灵敏度和特异度同时都高时为最佳界限值。两种评估方法的一致性采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床一般情况 入组哮喘门诊患儿195例（男128例，女67例），其年龄、控制水平及用药情况见表1。完成C-ACT 评分者共82例（男47例，女35例），年龄4～11岁，C-ACT 评分均值为（20.01±4.95）分，其中29例（35.4%）每3个月自我评估1 次，持续半年以上，C-ACT 评分均值依次为（23.93±2.97）分（3个月），（24.24±3.32）分（6个月）。在仅有GINA分级的113例患儿中，有32例（28.3%）在6个月后继续随访。

表1 哮喘门诊初诊患儿临床资料

2.2 C-ACT 可靠性及诊断价值评估 整个样本中，C-ACT的7个问题Cronbach的α系数为0.80，表示可靠性极好。C-ACT诊断GINA 标准中“哮喘未控制”时，ROC 曲线下面积为0.902，取临界值为19分时，灵敏度为93.2%，特异度为71.1%，阳性预测值为83.5%，阴性预测值为88.7%，见图1A。诊断GINA 标准中“哮喘控制”时，ROC 曲线下面积为0.883，取临界值为24分，灵敏度为77.2%，特异度为85.9%，阳性预测值为89.5%，阴性预测值为78.1%，见图1B。提示C-ACT 在儿童各哮喘控制分级的诊断中均有较高的应用价值，评分小于或等于19分代表哮喘未控制，20～24分代表哮喘部分控制，＞24分为哮喘控制。2.3 C-ACT 评分与GINA 标准评估的一致性 在哮喘控制分级的3个水平上，2种评价系统的一致性检验Kappa值为0.67，显示吻合程度一般（0.4≤Kappa＜0.7），见表2。在不同性别、年龄亚组中，C-ACT 评分与GINA 标准哮喘控制分级也有较好的一致性，见表3。

图1 C-ACT 诊断哮喘未控制及控制ROC

表2 C-ACT 评分与GINA 控制分级的一致性［n（%）］

表3 不同亚组C-ACT 评分与GINA 标准哮喘控制 分级的一致性

2.4 不同性别、年龄进行C-ACT 评分差异的评估 148例适宜进行C-ACT 评分的患儿中，82例成功进行C-ACT 评分，统计显示在不同性别及年龄亚组成功率差异有统计学意义（P＜0.01）。随年龄增加，评分成功率逐步增加。女性患儿进行CACT 评分成功率在各年龄段均高于男性患儿。见表4。

表4 不同亚组C-ACT 评分成功率差异的评估［n（%）］

2.5 随访病例用药变化与哮喘控制评估方式的关系 在哮喘门诊随访病例中，29例继续进行C-ACT 评分，根据2009年版GINA 标准长期治疗方案，其中3例进行了升阶梯方案治疗，26例维持原治疗方案或降阶梯治疗。32例仅完成哮喘专家进行的GINA 标准分级的随访病例中，有12例进行了升阶梯方案治疗，20例维持原治疗方案或降阶梯治疗。χ2检验显示两组差异有统计学意义（P＝0.014）。

3 讨 论

我国儿童哮喘近年来发病率呈明显上升趋势，儿童哮喘的整体控制仍不理想，现状令人担忧［3］。按指南要求哮喘需要持续监测以维持控制，确保最低治疗级别和治疗剂量，使费用最小化安全最大化［2］。但由于患儿的依从性等问题，目前哮喘持续监测并不广泛，国内使用儿童哮喘日记监测哮喘的比例仅为26%［4］。

哮喘评估方法有很多，GINA 推荐使用C-ACT、儿童／青少年哮喘治疗评估问卷（ATAQ）、哮喘控制问卷（ACQ）［5-7］等。其中C-ACT 较为方便快捷，是有效反映哮喘控制情况的简易测试工具［8］。2004年Liu等［9］在美国国立犹太医学研究中心，根据哮喘专家、哮喘患儿及家长列举的代表哮喘症状及治疗的21个项目，在343 例哮喘患儿及其家长中，随机进行257例交叉横断验证及86例重测验证后，逐步回归统计筛减为目前C-ACT 的7个项目组合。本研究整体样本中C-ACT 7个项目的Cronbach系数α为0.80，Cronbach系数α是用来评价问卷的内部一致性，它反映了条目间相关的程度［10］，本研究显示可靠性极好。

近来国内C-ACT 已逐步开始应用，但其应用效果及可能存在的问题尚未被关注，本研究在中国儿童中进行哮喘控制测试与GINA 标准控制分级的相关研究，采用患儿及家长进行C-ACT 自我评分，哮喘专家进行GINA 标准控制分级评估，并以GINA 标准控制分级为“金标准”，通过受试者工作特征曲线分析筛选哮喘控制临界值，显示C-ACT 评分小于或等于为哮喘未控制，＞24分为哮喘控制，具有较高的灵敏性及特异性，与GINA 标准分级在不同年龄及性别中均有较高的一致性，与Liu等［9］设定基本符合，但不同国家对问卷理解及对疾病严重程度的认识上存在一些差异，Hasegawa等［11］在对C-ACT 及GINA 标准评估的研究中，将大于或等于23分及小于或等于22作为哮喘控制与未控制的诊断点，本研究将诊断点细化至哮喘控制、部分控制及未控制，更适合同GINA 标准诊断比较。

由于GINA 标准哮喘控制分级是由哮喘专家每3个月进行的专业评估，具有较高的准确性，但不方便哮喘患儿及家长的自我管理。C-ACT 则回顾1个月内的哮喘情况，方便快捷且可动态评估，治疗中评分的逐渐改善也有利于治疗信心的建立及依从性的提高，适用于长期随访。通过本研究的验证，将C-ACT 评分直接与GINA 标准分级联系，更证实了C-ACT 的可靠性，患儿及家长能通过简易的自评得到较准确的分级判断。需要指出的是C-ACT 存在较多的主观因素，适用于长期随访及自我管理，但作为初评，仍需每3个月由哮喘医师行进GINA 标准评估，以准确指导治疗［12］。

早期儿童哮喘的诊断主要取决于症状及临床评估，5岁以下哮喘患儿不适用常规肺功能检查，而在4～5 岁可应用CACT 评分，使基于呼吸道症状的哮喘管理计划部分替代基于肺功能的管理计划［13］。C-ACT年龄适用范围为4～11岁，本研究中，4～5岁年龄段哮喘儿童C-CAT 完成率仅有32.9%，远低于其他年龄组，提示低年龄儿童对于自我评估问卷理解及回答仍存在一定难度，其问题及答案需要更加简单明了。在不同性别中，C-ACT 评分成功率也存在一定差异，女性进行CACT 评分成功率要高于男性50%（P＜0.01），显示不同性别的认知功能差异会对问卷的完成造成影响，女孩的语言能力占优势。在本研究中不同年龄段女性患儿进行C-ACT 评分的成功率均高于男性患儿，而在年龄小的男性患儿中，只有32%能完成C-ACT 评分，提示C-ACT 评分在不同年龄及性别中应用时应注意认知能力的差异，特别在年龄小的男性患儿中应用时，可能需进行适当的改进以减弱性别及年龄影响。C-ACT宜于哮喘长期管理，但本研究中仅29例（35.4%）随访半年以上，尚未充分发挥其在哮喘管理的优势，随访患儿的回顾显示坚持C-ACT 评估的患儿哮喘控制较好，考虑依从性的因素亦影响到治疗效果［14］，需要今后医患充分沟通提高依从性。

综上所述，对于不同哮喘控制水平的患儿，C-ACT 评分具有良好的鉴别能力，在临床应用中可以一定程度上替代GINA标准，方便患儿家长及基层医院对哮喘患儿进行病情初步评估，有利于哮喘的管理。

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