探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后感觉异常的解剖学机制＊

郑 桓，唐照鹏，陈源水，张世伟，石 畅，周洪霞，张志勇，田增有，张宇新，徐卫国△

（1.河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000；2.河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000）

乳腺癌是危害女性生命健康的常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率在全球范围内明显上升并趋向年轻化。传统腋窝淋巴结清扫术仍是各型乳腺癌手术的重要组成部分［1］。在行腋窝淋巴结清扫术时，常离断、切除感觉性的肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN），导致患者术后侧胸壁、腋窝及上臂后内侧感觉异常等并发症的发生率高达70.0%［2-3］，有报道称这些变化剧烈且持久，药物很难缓解，严重影响乳腺癌患者术后生活质量［2，4］。近年，多数外科学者认识到ICBN 的重要性，予以保留。然而在临床工作中，笔者及其同事发现，保留ICBN 的部分患者仍出现感觉异常；相反切除和离断ICBN 的一部分患者亦有无感觉异常的发生。本研究通过解剖成人尸体腋窝，探讨腋窝淋巴结清扫术后患者感觉异常发生的解剖学机制，以期最大程度地减少感觉异常的发生，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30具成人尸体，年龄41～66岁，平均58岁。由河北联合大学基础医学院解剖教研室提供，常规经福尔马林浸泡固定，所有尸体腋窝区域均无外伤及外科手术史。

1.2 方法 将30具成人尸体常规剥除胸壁、腋窝及上臂皮肤，小心切开浅筋膜，找到并完整保留ICBN 及其分支，修洁至神经末梢，清除腋窝淋巴脂肪组织，同法保留修洁臂内侧皮神经（medical brachial cutaneous nerve，MBCN）、第三肋间神经、胸长神经、胸背神经、胸外侧血管、胸背血管，记录ICBN 起源、分支及终支分布，并与上述神经、血管的关系，游标卡尺测量ICBN 根部及其交通支直径，直尺测量交通支至ICBN 起点距离及ICBN 神经末梢距肱骨内上髁距离，得出相关数据，并采用数码相机（Canon IXUS140）留取图像资料。

2 结 果

60侧尸体ICBN 及相关神经的分布数据见表1。6 侧ICBN 独立分布于侧胸壁，包括1例ICBN 短小者（图1），1例ICBN 独立分布于腋窝，1 例ICBN 独立分布于上臂后内侧。ICBN 与臂丛存在交通支的共有49侧（81.7%），横径0.77～1.01mm，其中ICBN 起源于第二肋间且与臂丛存在交通支的有41侧（图2），起源于第三肋间且与臂丛存在交通支的有8侧（图3）。研究中观察到38侧（63.3%）的ICBN 穿出胸壁时存在伴行血管（图4），余未观察到。

表1 60侧尸体ICBN 及相关神经区域的分布数据（n）

图1 短小ICBN，起点至神经末梢长度仅5cm，仅分布于侧胸壁。

图2 ICBN 起源于第二肋间，与MBCN 平行，且与其通过交通支相联系。

图3 肋间臂神经起源于第三肋间，横跨腋窝后分布于上臂后内侧。

图4 肋间臂神经穿出胸壁时存在一伴行血管。

3 讨 论

多数外科学者把乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后侧胸壁、腋窝及上臂后内侧感觉异常的出现归咎于术中对ICBN 的损伤，包括离断、钳夹、牵拉、电刀烧灼等刺激［5-7］。但笔者及同事在保留ICBN 的临床工作中发现，规避上述可能对神经造成损伤的因素后，一部分患者尚有感觉异常的发生，而术中离断或切除ICBN 后的部分患者并不出现感觉异常。与此同时也有文献报道，保留ICBN 的患者中术后感觉异常的发生率占13.0%～47.0%［2，8］，切除ICBN的患者中尚有16.0%～28.0%［2，9］无感觉异常的发生。这种矛盾的现象无疑困惑了临床医师，成为制约术中保留ICBN 进一步发展的瓶颈，因此亟待深入研究和探讨。

本研究观察到，在侧胸壁以第三肋间神经（50／60）和ICBN（29／60）分布为主，其中6侧ICBN独立分布于此（包括1例ICBN 短小者），未观察到MBCN 分布至此。在腋窝区，第三肋间神经（23侧）、ICBN（42侧）和MBCN（22侧）均有分布，但以ICBN 分布为主，其中1例ICBN 独立分布于腋窝。在上臂后内侧，ICBN（42侧）和MBCN（44侧）的分布基本持平［10］，其中1例ICBN 独立分布于上臂后内侧，未观察到第三肋间神经分布至此。ICBN 的分布以上臂后内侧及腋窝为主（42／60），同时分布至上述3个部位（侧胸壁、腋窝及上臂后内侧）的仅有27侧。可见ICBN 与第三肋间神经和MBCN 存在交叉分布关系，纵然术中成功保留ICBN，但若损伤其余二者也可发生感觉异常；相反术中切除ICBN，术后感觉区域由第三肋间神经或者MBCN 替代，亦可无感觉异常的发生。

研究中仅观察到1例短小ICBN，穿出胸壁后神经纤维仅分布于侧胸壁，且不与其周围神经相联系，起点至神经末梢长度仅5cm。此例中臂内侧皮神经相对较粗大，其横径为3.71 mm，主干直接进入上臂内侧，并于腋底处存在细小分支。此种情况虽属罕见（1／60），但临床工作中亦可遇到，术中辨认不清易被损伤或者误切，但由于其分布范围狭小，纵使切除亦可无感觉异常发生。换个角度讲，由于其相邻神经相对粗大，分布范围较广，腋窝淋巴结清扫术中若损伤之，亦可产生临床症状。

60侧ICBN 均起源于第二肋间或第三肋间，未观察到起源于第一、四肋间者及由第二、三肋间神经共同组成者［11-13］。其中81.7%的ICBN 与臂丛存在交通支，其横径约0.77～1.01 mm。有研究［14-15］指出T2与臂丛在胸外相吻合的占86.0%，包括T2与正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂后皮神经、胸内侧神经和肩胛下神经等。在胸外ICBN 常包含T2到臂丛的神经纤维。由于各种条件的限制，人体神经电生理学测试尚不能实施，交通支的方向性尚未确定。但其中必然包含T2到臂丛或者反向的神经纤维，一旦被破坏，与ICBN 存在交通支的周围神经（如上所述）可能受到影响，即可能产生相应的临床表现。因此笔者认为患者术后感觉异常的出现尚可能和其间的交通支有关。

研究中观察到ICBN 穿出胸壁时多伴行一血管（38／60），一般认为该血管为ICBN 的滋养血管，对ICBN 应有一定的营养性作用，因此，纵然成功保留了患者的ICBN，如若术中损伤伴行血管，加之神经干游离过长，亦可致其缺血，从而导致部分患者产生临床症状。

基于上述腋窝解剖学因素的存在，诸如ICBN 的分布特点、交通支及其伴行血管的存在，因此，笔者建议术中也应争取同时保留ICBN 及其交通支、伴行血管和ICBN 相关的周围皮神经，以更大程度地避免患者术后感觉异常的发生，提高患者的生活质量。

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