原发性小肠肿瘤47例临床分析

王艳丽

（重庆市第三人民医院消化内科 400014）

小肠占胃肠道总长度的75%，拥有90%的吸收面积，但由于其为碱性环境，具有蠕动快、细菌含量低而IgA 水平高等生理学特征［1］，原发性小肠肿瘤发病率低，仅占整个胃肠道肿瘤的1%～3%［2］，临床中易被忽略，导致漏诊、误诊。目前国内对小肠肿瘤的临床分析研究不多见，为进一步提高对小肠肿瘤临床特征、诊断及预后的了解，收集本院2005年8月至2013年7月收治的47例原发性小肠肿瘤患者的临床资料，并进行分析、总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 47例小肠肿瘤均经病理学证实，且排除由腹腔其他肿瘤如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移或直接浸润小肠者。其中间质瘤8例（采用美国国立卫生署制定的侵袭危险度进行病理分级［3］），非间质瘤中良性肿瘤6例，恶性肿瘤33例。

1.2 方法

1.2.1 诊断 6例良性肿瘤中3例术前经胃十二指肠镜及肠镜得到病理标本，其余3例则通过CT 或消化道钡餐发现存在小肠占位性病变；恶性肿瘤术前得到病理学诊断者有13例（12例为十二指肠腺癌，1例为回肠淋巴瘤），13例通过影像学方式发现存在小肠占位性病变，余下7例则通过手术明确诊断，其中2例术前误诊（1例球部腺癌术前诊断为十二指肠球部溃疡伴梗阻，1例为空肠腺癌术前诊断为粘连性肠梗阻）；间质瘤中5例术前发现小肠存在占位性病变（1例通过胃镜发现，1例通过胶囊内镜发现，其余3例通过CT 发现），3例术中明确（其中2例术前误诊为妇科肿瘤）。

1.2.2 治疗及随访 良性肿瘤者及间质瘤患者均行手术切除病灶，间质瘤患者中术后有3 名患者服用伊马替尼治疗。33例恶性肿瘤患者中29例行手术治疗（6例为姑息性手术）。随访时间3～75个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行分析。偏态分布资料采用中位数表示；计数资料用百分比表示；生存率及生存时间采用Kaplan-Meier法比较；检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理类型及部位 6例良性肿瘤中3例腺瘤（2例来源于十二指肠，1例来源于回肠）；1例平滑肌瘤（来源于空肠）；1例粘液囊肿（来源于十二指肠）；1例脂肪瘤（来源于空肠）。33例恶性肿瘤中29例腺癌（22例来源于十二指肠，5例来源于空肠，2例来源于回肠）；2例淋巴瘤（来源于回肠）；1例平滑肌瘤（来源于回肠）；1例类癌（来源于空肠）。间质瘤共8例，1例低度恶性（来源于空肠）；3 例中度恶性（1 例来源于十二指肠，2例来源于空肠）；4 例高度恶性（1 例来源于空肠，3 例来源于回肠）。

2.2 临床特点 47例原发性小肠肿瘤中男26例，女21例，男女比例1.24∶1.00，年龄40～84岁，中位年龄63岁。良性肿瘤及恶性肿瘤中男性患者多于女性患者，其中位发病年龄分别为54岁、67岁，间质瘤以女性患者为主，中位发病年龄为52岁。良性肿瘤的主要临床表现为腹痛、腹胀，恶性肿瘤的主要临床表现为贫血，贫血程度轻重不一，其次为腹痛、消化道梗阻及黄疸，而间质瘤的主要临床表现为腹痛及腹部包块。见表1。

2.3 诊断方法阳性发现率 47例原发性小肠肿瘤术前主要诊断方式包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、消化道钡餐及CT，不同病变部位检查方法阳性发现率见表2。研究中43例患者行CT 检查，术前阳性发现率为65.1%（28／43）。

2.4 随访 6例良性肿瘤随访16～75个月，1例因其他疾病死亡，其余5例均健在，其中1例回肠腺瘤患者于术后10个月检查发现结肠腺瘤。33例恶性肿瘤患者中1例淋巴瘤失访；另1例淋巴瘤死亡，生存期为7个月；1例类癌失访；1例平滑肌肉瘤术后随访29个月仍健在。29例小肠腺癌患者中3例失访，余下26例患者随访3～65个月，1、2、3、5年生存率分别为67.4%、42.4%、29.4%、22.8%，中位生存期为20.3个月，见图1。间质瘤患者中失访1例，余下7例中3例服用伊马替尼治疗，随访9～21个月，无复发及死亡，其他4例患者术后未服用药物治疗，随访8～42个月，2例术后复发，1例术后14个月死亡，1例至随访结束无死亡及复发。

表1 47例原发性小肠肿瘤临床特点

表2 主要检查方法阳性发现率

图1 26例小肠腺癌患者生存曲线

3 讨 论

本组47例原发性小肠肿瘤中55.4%（26／47）位于十二指肠，25.5%（12／47）位于空肠，19.1%（9／47）位于回肠。良性肿瘤占12.8%（6／47），病理以腺瘤为主（50.0%，3／6）。恶性肿瘤以腺癌为主（87.7%，29／33），不同于国外文献中以类癌为主的病理分类［4］，考虑与地域、人种等因素相关。腺癌的好发部位为十二指肠，其次为空肠，回肠，与国内外文献相一致［5-7］。虽然原发性小肠肿瘤临床表现无特异性，但与小肠良性肿瘤比较，小肠恶性肿瘤以贫血为主要表现，说明对于原发性小肠肿瘤而言，贫血是临床考虑恶性病变的一条重要线索，而黄疸则多提示病变部位位于十二指肠乳头附近。鉴于间质瘤存在潜在恶性，且具有自身的病理分级和临床分期标准，故将间质瘤单独分组进行分析，这一点有别于国内其他文献［7］。47例小肠肿瘤中间质瘤占17%（8／47），有半数症状表现为腹部包块，其基本临床特点与国内外文献报道一致［8-9］。

研究中CT 检查术前阳性发现率为65.1%（28／43），虽低于十二指肠镜的阳性发现率（84.6%），但却有助于发现十二指肠水平段及空回肠等部位的病变，并有助于了解肿瘤与周围组织的情况，协助肿瘤分期，因此CT 是小肠肿瘤术前诊断的重要方式之一。Islam 等［10］研究也指出对于表现为肠道梗阻的小肠肿瘤疑诊患者，CT 应为首选检查方式。而对于存在消化道出血的疑诊患者可首选胶囊内镜。临床中，由于医师对小肠肿瘤认识不足，易出现误诊。本组研究中的4 例误诊病例说明；（1）反复发作的球部溃疡不能完全排除溃疡癌变；（2）内科保守治疗不佳的“粘连性肠梗阻”需警惕合并小肠肿瘤；（3）发现盆腔包块的女性患者有必要行腹部CT 协助明确包块来源。

手术切除是惟一可能治愈小肠肿瘤的方法。小肠良性肿瘤手术切除预后良好，本组6例小肠良性肿瘤患者除1例死于其他疾病外，其余均健康存活。而对于恶性肿瘤患者治疗首选根治性切除术及淋巴结区域清扫术，若无法根治性切除，则行姑息性手术以减少肿瘤负荷，提高患者生活质量［11］。恶性肿瘤的预后差，本研究中对26例小肠腺癌进行随访，5年生存率为22.8%，符合国外文献报道的14%～33%的5年生存率［12］。小肠腺癌的预后与其临床分期、淋巴结侵袭数目、病变位于十二指肠、男性及肿瘤分化程度等因素相关［13-14］。由于间质瘤很少发生淋巴结转移，故其标准治疗方案为根治性切除，而不需要进行常规淋巴结清扫［11］。其预后不良的因素包括肿瘤直径大于5cm，高危险程度，不完全切除或肿瘤破裂，核分裂大于5／50HPF，肿瘤出现凝固性坏死等。伊马替尼是选择性酪氨酸激酶受体抑制剂，推荐用于间质瘤术前或术后辅助治疗，同时还是复发转移或无法切除的间质瘤的一线用药［15］。在本组研究中，随访的7例小肠间质瘤患者中服用伊马替尼治疗者无复发及死亡，术后生存质量高于未服药者，但由于例数少，未能进一步行统计学分析。

原发性小肠肿瘤发病率低，临床表现无特异性，临床医师需引起重视。小肠肿瘤以恶性者为主，采取有效的检查手段尽早发现病灶并行手术切除是治疗的关键。靶向药物能有效改善间质瘤患者的预后，但其作为辅助治疗的确切剂量和确切期限等问题尚未解决，且其耐药问题亦逐渐显现，有待临床工作者的进一步探索。

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