介入治疗大脑中动脉急性闭塞后脑缺血再灌注损伤的影像学观察＊

易 旭，矫树生，刘承春，张志宏，吴 娅，李小树，梁春荣，张 猛，王延江（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

脑血管疾病是危害人类健康的常见病，其致残率高、病死率高和复发率高，其中缺血性脑血管疾病约占其中的80%［1-2］。近年来，随着各种新的技术和治疗方法的推广应用，尤其是脑梗死介入治疗，如超早期动脉内溶栓和机械取栓，使脑缺血后血管再通率明显增高。然而，在脑缺血基础上恢复血流灌注，组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性脑损伤，即脑缺血再灌注损伤（cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI），超早期动脉内溶栓和机械取栓是否会加重此病理过程，目前尚少见文献报道。作者收集本院2013年1月至2014年11月大脑中动脉急性闭塞超早期动脉溶栓和（或）机械取栓后血管再通的病例，对比同期大脑中动脉急性闭塞未能再通的病例，分析其两组间影像学上脑水肿的动态变化，判断其CIRI和脑水肿的相关性，以提高临床在溶栓、取栓治疗中对CIRI的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年11月本院收治的急性大脑中动脉闭塞的患者32例，其中男19例，女13例；年龄51～85岁，平均68.63岁。32例患者均符合全国第四届脑血管病会议通过的急性脑梗死诊断标准。入院时经过头颅CTA 检查证实为一侧大脑中动脉闭塞，且为责任血管。收集患者合并疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等疾病）、吸烟、饮酒及用药情况。入院时进行美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）评分。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 其中通过溶栓和（或）动脉取栓血管再通治疗患者16例（再通组），接受或未接受溶栓取栓治疗、且明确血管未再通患者16例（非再通组）。32例患者均进行标准治疗，包括抗血小板聚集、调节血脂代谢、控制脑水肿、控制血糖、控制血压、维持电解质平衡、防治并发症等治疗。

1.2.2 脑水肿判定在入院第3、7天时复查颅脑CT或MRI。根据头颅影像学检查（CT 或MRI），选择其水肿最为严重的层面，测量其病变侧的侧脑室体部中最狭窄处和最宽处的宽度，同时测量其对侧侧脑室体部相应部位的宽度，其比例值（患侧宽度／健侧宽度）作为判断其水肿严重程度的依据，比例值低则代表水肿严重。如有中线移位的患者，测量中线移位最明显处至中线的垂直距离（cm），其移位值作为判断脑水肿严重程度的依据，移位值大则代表水肿严重。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，数据不符合正态分布，使用四分位数间距表示，通过Mana-WhitneyU检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；连续变量用Student′t检验，水肿程度与NIHSS评分间使用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况比较 两组患者在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、高脂血症和入院时NIHSS评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。再通组在卒中后第3、7天的NIHSS评分低于非再通组（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者基本情况比较（n＝16）

图1 再通病例和非再通病例的影像对比

2.2 两组患者侧脑室受压情况比较 入院时再通组侧脑室受压比例值与非再通组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；再通组第3天时水肿重于非再通组，侧脑室受压比例值低于非再通组（P＜0.05）；第7天时再通组水肿轻于非再通组，侧脑室受压比例值高于非再通组（P＜0.01），图1、见表2。

2.3 两组患者中线移位情况比较 发病时两组患者中线的移位值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发病第3天再通组患者水肿重于非再通组，中线的移位值大于非再通组（P＜0.05）；第7天时再通组水肿轻于非再通组，中线移位值小于非再通组（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者的侧脑室受压比例比较（±s）

表2 两组患者的侧脑室受压比例比较（±s）

时间 再通组 非再通组P 0.05第3天 0.50±0.11 0.58±0.10 ＜0.05第7天 0.80±0.11 0.55±0.12 ＜0.01入院时 0.64±0.14 0.72±0.13 ＞

表3 两组患者中线移位情况比较（±s，cm）

表3 两组患者中线移位情况比较（±s，cm）

时间 再通组 非再通组P入院时 0（0，0.12） 0（0，0.15） ＞0.05第3天 0.57（0.18，0.83） 0.22（0，0.57） ＜0.05第7天 0（0，0.13） 0.46（0，0.88） ＜0.01

2.4 水肿程度和NIHSS评分的相关性 入院时，无论侧脑室受压比例还是中线移位程度，与NIHSS评分均无明显相关性（r＝0.015，P＝0.504；r＝0.016，P＝0.497）。发病第3天，侧脑室受压比例与NIHSS评分呈正相关（r＝0.194，P＝0.012），但中线移位与NIHSS评分无相关性。发病第7天，无论侧脑室受压比例还是中线移位，与NIHSS评分均有明显相关性（r＝0.58，P＜0.01；r＝0.3471，P＜0.01）。

3 讨 论

尽快开通闭塞血管是目前公认的急性脑梗死的最有效治疗手段。美国食品药品监督管理局批准阿替普酶（rt-PA）用于急性脑梗死静脉溶栓治疗已有约20年历史，但静脉溶栓率在发达国家亦不到10%［3］，中国则为2%左右［4］。提示静脉溶栓中获益的患者仍然非常少，其治疗时间窗仍然是重要的限制因素。近年来，多模影像的发展和血管内介入治疗（包括动脉溶栓及机械取栓）的进步，均临床实践中取得明显效果，已成为目前急性脑梗死治疗的研究热点和希望。其优势包括：（1）血管内介入治疗能将溶栓药物直接送至栓子部位，可以提高局部溶栓药物水平，有助于提高血管再通率，同时可减少药物总量，降低颅内和全身出血并发症。必要时可以进行机械取栓，使得介入治疗能够获得更高的再通率。（2）动脉溶栓时间窗较长，增加了患者能接受血管再通治疗的机会。（3）血管内介入治疗对于溶栓后血管是否再通有着直观的判断依据。

虽然血管内介入治疗的迅速发展提高了闭塞血管的再通率，但血管再通后出现的CIRI尚未引起足够重视。本研究发现再通组的患者在早期（率中后第3天）脑水肿的程度重于非再通组，但第7天左右脑水肿较非再通组减轻。虽然CIRI是多种因素相互影响相互作用的结果［5］，但是本研究对再通组患者不同于非再通组的脑水肿变化，认为其可能的原因是CIRI。关于脑水肿发生机制的研究有许多学说，如细胞内乳酸中毒、细胞膜能量代谢障碍、钙超载、自由基及神经分子学说等［6］。目前倾向性的观点为：在脑缺血极早期均先出现细胞源性脑水肿，后出现血管源性脑水肿。近年来的研究提示，水通道蛋白家族包括水通道蛋白4（AQP4）和AQP9 参与了脑水肿［7-10］。当脑缺血时，乳酸性酸中毒可引起AQP-9 通透性增加［11-12］。另外，Ca2＋也参与了脑缺血性水肿的形成，且其水平和AQP-9水平呈正相关［13］。故CIRI时，除脑缺血造成的脑水肿，还有Ca2＋超载也加重了AQP9的表达，进一步导致水肿的加重。

另外，脑缺血再灌注后血脑屏障（blood brain barrier，BBB）不仅有结构的损伤和改变，也出现功能上的异常——即通透性改变［14-16］。故缺血再灌注时，BBB 更早的受损也是使脑水肿出现更早、程度更重的原因之一。有研究认为，BBB的通透性改变与缺血后再灌注的时间密切相关［17］。王社军等［17］的实验提示，BBB的通透性在缺血再灌注的第5天基本恢复正常。与本研究再灌注组的影像学变化（第3天脑水肿重于非再通组，而第7天水肿较非再通组减轻）一致。同期对比NIHSS评分，虽然第3天再通组的脑水肿重于非再通组，但是NIHSS评分却低于非再通组，提示再通组虽然存在再灌注损伤，但血管的再通对于患者的获益远多于CIRI。第7天再通组在脑水肿明显轻于非再通组，NIHSS评分也明显低于非再通组，更具有临床价值。

综上所述，本研究通过收集大脑中动脉急性闭塞（包括治疗再通和非通）的患者，利用影像学资料动态观察其脑水肿情况。结果显示，虽血管内介入治疗能有效的开通血管，并有较好的临床预后，但是在血管再通的早期，存在着较为明显的CIRI，其脑水肿程度明显重于血管非再通患者。虽然此时的NIHSS评分提示患者仍然获益明显，说明血管再通对患者的获益远多于CIRI。本研究结果提示，如果能在早期更加有效的干预并控制CIRI，对于改善血管再通患者的临床预后有着积极的意义。

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