限制性液体复苏在严重创伤失血性休克外科手术中的应用

杜春奇，王岭梅，董 荔，蔺习凤，柴 静，刁国宣（重庆市急救中心手术室 400014）

创伤性休克是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管-神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。传统的液体复苏可及时扩充大量的液体，短时间恢复有效的血液循环，使血压尽可能接近或达到正常水平，保证组织器官的灌注。近年来，国内外专家从临床和实验等研究对传统液体复苏提出了质疑，并提出限制性液体复苏概念［1］，指机体在有活动性出血的创伤性失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血［2］。本研究选取140例患者采用限制性液体复苏，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年12月的281例严重创伤失血性休克患者为研究对象，其中男224 例，女57例；年龄13～89岁，平均41.3岁；致伤原因：交通事故118例，跌倒／坠落伤72例，挤压／掩埋伤7例，利器伤42例，钝器伤22例，其它意外伤20 例；按照简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）损伤部位平均3.5处／例；肝、脾破裂为主117例，胸部损伤为主45 例，骨盆严重粉碎性骨折为主51 例，合并股骨干骨折62例，双下肢毁损伤为主6例；损伤严重度评分（injury severity score，ISS）平均26.5分（均≥25分）。患者分为限制性液体复苏组（141例）和对照组（140例），两组同时满足输血量在4～6U。两组间性别、年龄、致伤因素及创伤评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 接到患者需紧急手术的电话，手术护士和麻醉医师迅速作好各项迎接患者的准备。患者入室后：（1）首先进行病情评估，立即清理呼吸道，使之保持畅通，气管插管，机械通气；（2）快速在外周建立两条较粗的静脉通路，同时作好血常规、生化、配血等检查。完善术前相关准备；（3）连接各项监测：血氧饱和度、心电图、平均动脉压、中心静脉压监测；不同创伤患者采取相应的手术方式。限制性液体复苏组以晶体和胶体比例3∶1输入，使平均动脉压（MAP）达到60～70mm Hg，并维持该水平。对照组采取传统液体复苏，以同样的晶体和胶体比例输入使MAP 维持70～90mm Hg水平。当失血量大于15%时，两组均给予浓缩红细胞悬液4～6U。

1.3 观察指标 观察并记录比较两组患者的术中输液量、总失血量；术毕1h血红细胞比容（Hct）、凝血酶原时间（PT）、平均住院时间、治愈率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

限制性液体复苏组输液量、失血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；限制性液体复苏组Hct水平较对照组提高，PT（P＜0.01）、平均住院时间较对照组缩短，治愈率明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组复苏患者输液量、失血量及血液指标等比较

3 讨 论

传统的液体治疗是尽早、尽快地充分液体输入，欲使血压恢复至正常水平，以恢复重要脏器和组织的灌注。从表1结果可以看出，应用不同的输液策略，通过对术中输液量的控制，观察患者的失血量、凝血功能、Hct、平均住院时间、治愈率，结果证实限制性液体复苏效果优于传统液体复苏。限制性复苏组输液量、失血量较少，Hct水平提高，PT 明显缩短，平均住院时间明显缩短，治愈率也明显提高（P＜0.01）。

近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏，会造成血压升高，增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，不利于止血［3］；增加出血量，红细胞压积降低，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，使组织供氧降低，加重代谢性酸中毒，同时因大量液体输入造成肺水肿、脑水肿［4］。血液过度稀释和代谢性酸中毒影响血管的收缩反应，造成血栓移位，使已停止的出血再次出血。限制性液体复苏以少量液体维持机体基本需要，充分调动机体自身的代偿机制，从而避免过分扰乱机体的内环境［5］；相比传统液体复苏出血量减少，提高红细胞比容和血液携氧能力，减轻酸中毒，为抢救提供有利的时机，减少创伤后期的并发症，提高患者的治愈率，从而减少住院时间。提高肝组织的血液灌注，降低对肝组织的脂质过氧化损伤［6］，减少肝肾器官细胞的凋亡，改善预后，提高抢救成功率。黄子通等［7］将32只大鼠造成重度失血性休克模型，证明了这个结果。创伤失血后的容量治疗引起低温和酸中毒还会加重创伤后凝血功能的改变。

在液体复苏过程中，当血压上升后再次下降，应警惕有活动性出血，应放慢输液速度，控制输液量，查明原因，及早实施确定性手术控制，以免错失手术时机。创伤失血性休克是一个极其复杂的病理变化过程，患者的基础情况不同，休克的程度也不同，输液量、滴速以及液体的种类选择也不同。目前还没有一个统一的标准。

对复苏液体的选择，有研究报道［8-9］，平衡液作为首选复苏液体，不主张用过多的胶体溶液复苏。如患者大量出血，血色素很低，可以输注浓缩红细胞和冷沉淀，以改善组织供血供氧和凝血功能。适量的晶体液输入可降低毛细血管通透性，减少白细胞渗出，抑制白细胞的黏附，有效地阻止创伤组织缺血再灌注损伤［10］。对复苏液体的选择应遵循循证医学的证据。

综上所述，与传统液体复苏相比，限制性液体复苏较少干扰凝血功能，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，能有效地改善休克期重要组织脏器的灌注和氧供，从而有效地改善预后，提高患者生存质量，更好地保证患者的安全。

［1］ 王钦存，肖南，刁有芳，等.未控制出血性休克早期液体复苏的实验研究［J］.中国危重病急救医学，2002，14（12）：746-749.

［2］ Novak L，Shackford SR，Bourguignon P，et al.Comparison of standard and alternative prehospital resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock and head injury［J］.J Trauma，1999，47（5）：834-844.

［3］ Lu YQ，Cai XJ，Gu LH，et al.Experimental study of con-trolled fluid resuscitation in the trealment of severe and uncontrolled hemorrhagie shock［J］.J Trauma，2007，63（4）：798-804.

［4］ Holmes JF，Sakeles JC，Lewis G，et al.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vascultation［J］.Aced Emerg，2002，9（4）：267-274.

［5］ 李政军，邢向娈，黄琳.“小容量复苏”对创伤失血性休克复苏成功率、输液量和时间的影响［J］.宁夏医学杂志，2012，34（6）：517-518.

［6］ Holmes JF，Sakles JC，Lewis G，et al.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature［J］.Acad Emerg Med，2002，9（4）：267-274.

［7］ 黄子通，常瑞明.创伤性休克的液体复苏进展［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（1）：108-109.

［8］ 陈晓雄，叶恭水，帅学军，等.重症胸部创伤合并创伤失血性休克限制性液体复苏的疗效评价［J］.中国急救医学，2004，24（3）：178-180.

［9］ 刘良明，胡沛红.严重创伤休克的液体复苏新进展［J］.中国危重病急救医学，2003，15（5）：314-316.

［10］ 杨祖清，杨敬宁，杜娟，等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1032-1034.