MRI成像对女性盆腔疾病诊断价值探讨

李　永　朱丹红　裴　潘　刘　璐　郝伟伟

作者单位： 235000　安徽淮北　蚌埠医学院附属淮北矿工总医院CT、MRI室



MRI成像对女性盆腔疾病诊断价值探讨

李永朱丹红裴潘刘璐郝伟伟

作者单位： 235000安徽淮北蚌埠医学院附属淮北矿工总医院CT、MRI室

[摘要]目的探讨MRI成像对女性盆腔疾病的诊断价值，并为临床进一步治疗提供重要参考依据。 方法回顾性分析经MRI成像诊断的52例盆腔疾病患者的影像学表现，并与临床手术结果及病理相对比。结果除2例宫颈原位癌未明确显示外，其余肿瘤均显示良好，并且能在术前准确地显示肿瘤的部位、大小与邻近结构的关系。其中宫颈癌、子宫肌瘤、巧克力囊肿、畸胎瘤、卵巢囊腺癌等在MRI上信号具有特征性，手术符合率可达100%；部分卵巢实性肿瘤定性较为困难。结论MRI影像诊断女性盆腔疾病结果与临床及病理结果相符率较高，具有较高的应用价值，值得临床推广应用。

[关键词]MRI成像；妇科肿瘤；子宫肿瘤；卵巢肿瘤

女性盆腔疾病较为常见，多数可通过临床妇科检查、超声及细胞病理学检查，作出定性诊断。但对于病变的大小、侵犯的范围及肿瘤临床分期有一定限度，不利于临床制定详细准确的治疗方案。由于MRI对软组织有良好的分辨率，可多方向成像，且盆腔基本不受呼吸运动及大血管搏动影响，十分适合MRI检查。

1资料与方法

1.1一般资料搜集整理2011年12月至2013年12月经MRI检查且均经病理证实的患者资料共52例，年龄17～76岁，平均48.4岁。临床表现阴道不规则流血、流液、下腹痛、接触性出血，经期延长、经量增加或无意间扪及盆腔包块等。患者从出现症状至检查时间为1 d～2个月，平均10 d。

1.2检查方法检查采用GE公司Signal 1.0T全身MRI扫描仪及SIEMEMS 3.0T Verio全身MRI扫描仪。检查前仔细询问患者体内是否有金属植入物，将体内有金属植入物患者排除，并将患者所佩带金属饰物取下。目前，部分女性使用新式避孕环，在MRI成像时基本不受影响，能够顺利完成盆腔MRI检查。已婚患者填充阴道塞；检查前适量饮水以充盈膀胱，但MRI成像时间较长，膀胱适度充盈即可，不能过度充盈，以免因膀胱过度充盈不适身体躁动而导致检查失败。

检查时患者取平卧位，常规快速自旋回波成像，行横断位、矢状位及冠状位T1WI、T2WI脂肪抑制序列检查，其中GE公司Sigal 1.0T全身MRI扫描仪采用体线圈，成像参数T1WI TR:500 ms，TE:20 ms；T2WI TR:4 000～4 500 ms，TE：95 ms；层厚5 mm，层间距1 mm，采集16～20层，矩阵256×256，FOV 36 cm。SIEMEMS 3.0T Verio全身MRI扫描仪采用体部相控阵线圈，常规快速自旋回波序列：T1WI TR: 826 ms，TE:11 ms；T2WI TR:5 400 ms，TE：91 ms；层厚4 mm，层间距1 mm，采集25～30层，矩阵512×512，FOV 36 cm，DWI：b值为1 000；增强时经肘静脉注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，常规行冠状位、矢状位及轴位增强检查，平扫T2WI常规进行脂肪抑制成像。当T1WI病灶为高信号时，应增加T1WI脂肪抑制序列。

2结果

2.1部位宫颈肿瘤24例，子宫内膜肿瘤3例，子宫肌层病变12例，输卵管病变1例，卵巢病变12例。

2.2MRI表现

2.2.1宫颈癌表现24例宫颈癌中，原位癌2例，MRI各序列及增强扫描均未见明显异常信号，经宫颈活检证实为鳞癌；其余22例宫颈癌T1WI呈等或略低信号，肿瘤与宫颈基质无明显分界，T2WI肿瘤呈高信号，信号明显高于宫颈正常基质与邻近子宫肌层信号；3例宫颈癌侵犯子宫体，2例侵犯阴道上段，表现为低信号肌层内出现高信号肿瘤组织；2例侵犯宫旁组织，表现为宫颈低信号基质环中断，不规则高信号肿瘤组织突入宫旁；2例出现盆腔内淋巴结肿大，宫旁肿瘤组织及肿大淋巴结T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号；DWI显示，宫颈部肿瘤组织弥散受限，信号增高，但ADC值降低；增强早期宫颈部肿瘤多数中等度强化，呈高信号改变，其中2例较大肿瘤中心部坏死区未见强化征象，延迟后肿瘤呈低信号，部分病例增强后边界反不如T2WI显示清晰(图1、2)。

女，63岁，T2WI显示宫颈部局限性高信号，DWI弥散受限，ADC值降低，增强后肿块呈中等度强化，信号强度高于宫颈肌层信号

女，66岁， T2WI显示宫颈部高信号肿块，DWI呈高信号，ADC值降低，增强后，肿块强化程度接近于子宫肌层，边界反不如T2WI显示清晰

2.2.2子宫内膜癌表现3例子宫内膜癌表现子宫体积增大，内膜增厚较显著，正常子宫低信号结合带消失，肿瘤T1WI呈稍高信号，T2WI呈不均匀高信号，肿瘤与正常组织分界尚清楚，DWI显示病变弥散受限，ADC值降低，增强后肿瘤组织呈轻中度强化，强化程度低于周围正常子宫肌层组织，但边缘较平扫更清楚，其表面呈菜花状凸向宫腔内，内膜下强化带不连续。3例子宫内膜癌均未见宫旁侵犯征象(图3)。

女，70岁，子宫体积增大，内膜增厚，T1WI呈等高信号，T2WI呈高信号，结合带破坏，DWI弥散受限，增强后肿瘤呈中等度强化，强化程度低于邻近肌层

2.2.3子宫肌瘤表现11例子宫肌瘤中，4例单发巨大浆膜下肌瘤，5例肌壁间子宫肌瘤，1例黏膜下子宫肌瘤，1例阔韧带子宫肌瘤，上述病变除黏膜下及阔韧带肌瘤外，MRI表现为子宫增大，外形失去正常形态，表面可见突起，T1WI呈等低信号，病灶与子宫肌层分界不清，T2WI大部分肌瘤呈较均匀低信号，与正常子宫肌层中高信号对比明显，边缘清晰，4例巨大肌瘤在T2WI以低信号为主，其内见片状不规则高信号区(图4)，DWI呈稍高信号，ADC值略减低，增强后较小肌瘤强化显著，与正常子宫肌层分界不清，巨大肌瘤呈中等度强化，强化程度低于正常肌层，且不均匀，其内见片状更低信号区；1例阔韧带子宫肌瘤，T1WI以等高信号为主，其内见多发线条状低信号影，T2WI呈稍高信号，其内仍可见线状低信号影，增强后上述肿块呈较明显强化，低信号线条影强化亦较明显。

女，46岁，T1WI呈等高信号，T2WI呈高低混杂信号，肿块与子宫关系密切

2.2.4巧克力囊肿表现4例巧克力囊肿为盆腔内多发类圆形异常信号区，T1WI呈低、等、高混杂信号，其中高信号区域脂肪抑制成像后仍呈高信号，T2WI呈高、低混杂信号，大小不等，部分病灶分界不清，增强后部分壁有轻度强化，DWI大部分弥散不受限，ADC值减低(图5)。

2.2.5卵巢癌表现6例卵巢癌中，2例呈实性，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈中等度强化；4例为囊实性肿块，其中1例为双侧卵巢肿块，肿瘤较大，囊内可见壁结节及分隔，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其囊变坏死区呈更长T1长T2信号(图6)；2例伴有大量腹水；增强后囊壁及壁结节呈中等度强化，其内囊变坏死区未见强化征象。上述肿瘤实性成分DWI显示弥散受限，ADC值降低。

2.2.6其他少见病例2例畸胎瘤为边缘清楚的囊实性肿块，内部均可见脂肪信号，T1WI呈高信号，脂肪抑制后呈低信号，T2WI呈稍高信号，其内实性成分T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后实性成分呈轻中度强化。1例侵蚀性葡萄胎，有明确清宫病史，血β-HCG检查显著升高，MRI检查显示子宫肌层不均匀增厚，T1WI呈不均匀低信号，内见小片状高信号，T2WI呈等、高混杂信号，其内见多发小点状流空信号，增强后病灶呈明显不均匀强化，其内见多发小点状未强化区。1例输卵管积脓，MRI表现为输卵管显著增粗、扭曲，呈“腊肠样”改变，其内充满长T1长T2信号，且内部信号较均匀，增强后可见输卵管壁增厚，呈线样强化，其内容物未见强化。

女，29岁，双侧附件及子宫直肠窝间多发囊性病灶，T1WI脂肪抑制序列呈明显高信号，T2WI呈低信号，DWI呈低信号，增强后未见强化

女，58岁，以囊实性为主，伴有腹水，T1WI呈等低信号，T2WI呈等、高信号，囊壁较厚，并可见多发壁结节，DWI弥散受限，增强后肿瘤实性成分强化明显

2.3病理及随访结果除2例宫颈癌及1例卵巢癌因期别较晚未经手术而经活检或腹水脱落细胞证实外，其余均经手术证实。病理诊断宫颈鳞状细胞癌22例，宫颈腺癌2例，子宫内膜腺癌3例，巧克力囊肿4例，输卵管积脓1例，子宫肌瘤11例，畸胎瘤2例，卵巢囊腺癌4例，卵巢内膜样腺癌2例，侵蚀性葡萄胎1例。

3讨论

MR技术的发展，包括场强的提高，各种快速脉冲序列的应用和高分辨、多通道用于腹部、盆腔成像的相控阵线圈的广泛使用，使得MR在女性盆腔病变诊断中的作用日益明显。由于MR本身具有良好的软组织分辨率，且随着近年来MR技术发展迅速，图像信噪比大大提高，使高空间、高时间分辨率的成像得以实现，而这些技术的发展使之成为子宫及附件检查非常重要的手段。

T1WI像主要用于显示盆腔正常的解剖结构及其周围毗邻关系，但其软组织分辨率较低，对子宫病变显示效果不佳，但可以显示出血及脂肪等信号。

T2WI是盆腔疾病主要检查序列，能够清晰显示子宫体、宫颈及阴道各层次、区带的解剖结构，观察子宫内膜增厚程度，发现宫颈及宫腔内占位性病变、对恶性肿瘤临床分期进行评估等。采用T2WI脂肪抑制序列能提高淋巴结与周围组织的对比度，从而提高盆腔淋巴结的检出率，部分病例T2WI显示病变的效果甚至超过增强检查。但有报道[1]称，T2WI抑脂序列由于脂肪抑制的影响，盆腔内软组织结构显示欠清晰，对于肿瘤浸润程度的判断不及T2WI成像。

DWI成像：由于恶性肿瘤内水分子扩散受限，DWI呈明显高信号，ADC值减低而周围正常组织扩散受限不明显，使两者间对比明显，因此，有利于病灶的检出。

MRI检查因为能清楚显示解剖结构及良好的组织分辨能力，可任意方向直接成像，而且盆腔扫描受呼吸运动影响小，对于病变的显示较为客观，并且检查无放射性，近年来在妇科肿瘤术前检查中逐渐得到重视[2]。MRI能准确显示妇科肿瘤的位置及邻近组织的侵犯情况[3]，同CT相比，MRI能更好的界定肿瘤的边缘，对妇科肿瘤的早期诊断及分期评估均优于CT检查[4]。

3.1盆腔病变的定位情况MRI的突出优点是能在良好影像解剖背景下显示病灶，因此在MRI图像上可清晰显示肿块的位置、大小、形态、数目及邻近组织侵犯情况，多方位任意层面清楚观察病灶与邻近组织结构的关系。本组52例中，除2例宫颈原位癌外，其余50例患者病灶定位准确：22例位于宫颈，12例来源于子宫肌层，3例位于子宫内膜，12例位于附件区，1例位于输卵管区；其中4例位于浆膜下及1例位于黏膜下子宫肌瘤清楚显示与子宫关系密切，定位准确。

3.2盆腔病变的定性情况在病变定性方面，MRI能很好地显示病变的组织学特性，畸胎瘤、子宫肌瘤、巧克力囊肿及囊腺瘤等在MRI上信号具有一定的特征性。22例宫颈癌，3例子宫内膜癌，11例子宫肌瘤，4例巧克力囊肿，1例输卵管积脓，2例畸胎瘤，4例卵巢囊腺癌均准确定性，2例卵巢实性肿瘤考虑恶性，但组织学未能进一步明确。

3.3子宫病变的MRI表现

3.3.1宫颈癌表现本组24例宫颈癌中，2例原位癌在MRI各序列及增强扫描序列上均无明显异常表现，其余22例宫颈癌，T1WI表现为等、低信号，病灶与周围正常组织分界不清；T2WI脂肪抑制序列上病灶绝大部分呈较均匀高信号，病灶与周围宫颈低信号分界清楚，对比明显；本组3例宫颈癌组织侵犯子宫体，表现为中等信号子宫肌层内出现高信号肿瘤组织；2例侵犯阴道壁，表现为T2WI低信号肌层内出现高信号肿瘤组织；2例宫旁侵犯表现为T2WI脂肪抑制序列上宫旁脂肪组织内出现高信号肿瘤组织，与宫颈关系密切，边缘呈浸润性生长，MRI所见与手术结果一致。16例患者进行DWI检查，肿瘤组织均表现呈高信号，ADC值降低；增强扫描早期16例宫颈癌强化高于正常子宫肌层，呈高信号改变，6例宫颈癌强化程度近似于正常肌层强化，其边界反而不如T2WI显示清楚，其中肿瘤内坏死区无强化，延迟扫描肿瘤基本呈低信号改变。

MRI检查明显优于B超、CT影像学检查方法，可作为宫颈癌治疗前常规的影像学检查手段[5]。I B期及ⅡA期宫颈癌患者术前进行MRI检查，可在肿瘤边界、大小、邻近组织浸润程度方面得到较CT检查更准确的信息[6]。但MRI对ⅠA期宫颈癌的诊断价值有限，必须结合临床资料与宫颈刮片综合判断[7]，与本组资料结果基本一致。研究[8]表明，DWI上宫颈癌病灶的信号明显高于正常宫颈组织，且其ADC值显著小于正常宫颈组织。

3.3.2子宫内膜癌表现子宫内膜癌的早期诊断主要靠诊断性刮宫及病理学检查。MRI在诊断子宫内膜癌时主要了解子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性及病灶的信号、形态、大小及范围等。MRI对于子宫内膜癌的价值主要是评估肿瘤分期[9]，包括肌层浸润深度及宫颈侵犯，诊断符合率优于阴道超声[10]；子宫结合带是否完整是判断肿瘤是否侵犯肌层的主要依据，对于绝经后结合带显示不清的患者，以动态增强内膜下强化带是否连续为判断标准[11]。本组3例子宫内膜癌的MRI表现为子宫体积偏大，子宫内膜呈弥漫不规则增厚或局限型病灶，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号，与残存高信号内膜相比呈略低信号，T2WI低信号结合带均显示不完整，增强后，肿瘤组织呈中等度强化，强化程度低于肌层和内膜。

3.3.3子宫肌瘤表现典型的子宫肌瘤最为常见，肿瘤主要由梭形的平滑肌细胞和纤维结缔组织组成，细胞排列紧密，胶原纤维较多，故T1WI表现为等、低信号，T2WI呈明显低信号，假包膜表现为肌瘤边缘断续线状高信号影，增强后，肌瘤强化显著，与肌层强化相似，境界反而不如T2WI显示清晰。巨大肌瘤多位于浆膜下，T2WI肌瘤内部多见片状高信号，为各种类型变性表现；MRI不仅对肌瘤的大小、数目、部位及其宫腔关系有很好的准确性，而且还能够较准确判断肌瘤各种继发变性，为临床提供更多信息[12]。

3.4卵巢病变的MRI诊断与鉴别诊断MRI有助于卵巢肿瘤的定性诊断，并可帮助确定恶性肿瘤的分期，但难以进行进一步组织学分类[13]。卵巢良恶性肿瘤均可有较明显强化，不能单纯根据强化率来判断病灶的性质，但能了解肿瘤的血供及增加转移灶的检出率，当肿瘤出现明显坏死、瘤壁厚且不规则，并出现壁结节时，应首先考虑恶性肿瘤。腹水对肿块良恶性定性诊断不具特异性。本组6例卵巢肿瘤中，4例呈囊实性，平扫呈不均匀性长T1长T2改变，增强后囊壁及壁结节均可见中等度强化；而2例实性结节，肿瘤内坏死不明显，增强后呈中等度强化，虽考虑恶性肿瘤，未能进一步定性，仍需与纤维瘤、转移瘤等肿瘤相鉴别。

巧克力囊肿是育龄期妇女常见疾病，临床常有周期性痛经、下腹痛，其中以卵巢巧克力囊肿最常见[14]。不同时期出血囊肿并存为其特征性表现；MRI对血肿分期、液体性质分类具有明显优势，根据囊肿内出血时间不同，MRI信号多样，急性、亚急性出血为主时，T1WI及T2WI呈高信号，慢性出血为主时，T1WI及T2WI呈低信号；由于囊内正铁血红蛋白和含铁血黄素含量不同，呈混杂等长T1、等长T2为主的信号；病变常为多发，囊内可见分隔，常较薄，呈单房或多房结构，部分可见液-液平面，与本组病例表现一致。本病需与出血性囊肿鉴别，随诊时出血性囊肿逐渐退化，而巧克力囊肿持续存在。

3.5其他盆腔疾病表现其余盆腔病例数量较少，但仍显示出一定的组织学特性，2例卵巢畸胎瘤内均可见脂肪信号；1例输卵管脓肿显示输卵管扩张、扭曲，呈腊肠样改变，增强后扩张之管壁增厚，呈中等度强化。

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(2014-06-03收稿2014-08-14修回)

MRI imaging in diagnosis of diseases of female pelvic

LiYong,ZhuDanhong,PeiPan,etal

DepartmentsofMedicalImaging,HuaibeiMinerGeneralHospitalAffiliatedtoBengbuMedicalCollege,Huaibei235000,China

[Abstract]ObjectiveTo discuss the diagnostic value of magnetic resonance imaging in treating female pelvic diseases and provide the important reference for further clinical application.MethodsImaging findings of 52 patients with pelvic diseases in MRI examination were retrospectively analyzed and compared with the results of clinic operation and pathology. ResultsAll the tumors displayed good except for 2 cases of cervical carcinoma in situ,which was not clearly displayed,and could accurately show the relationship between tumor locations,size and proximity structure before operation.In the tumors,the signal of cervical cancer,uterine leiomyoma,chocolate cyst,teratoma,ovarian cyst adenoma,etc.in the MRI had characteristics, and the coincidence rate reached 100%.But the qualitative analysis of some ovarian solid tumors was difficult.ConclusionMRI is worthy of clinic application,which has great value because of the highly corresponding rate between the results of MRI imaging diagnosis and pathological examination.

[Key words]MR imaging; Gynaecology tumour; Uterus tumour; Ovarian tumour

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.023