改良电痉挛治疗导致攻击行为的分析认定与防范

孙　超　赵　勇　李皖生

作者单位： 246003　安徽省安庆市精神病院



改良电痉挛治疗导致攻击行为的分析认定与防范

孙超赵勇李皖生

作者单位： 246003安徽省安庆市精神病院

[摘要]目的探讨改良电痉挛治疗(MECT)精神障碍过程中攻击行为的发生及其认定和防范。方法对800例进行MECT的住院患者进行回顾性统计，了解不良反应情况。结果有33例(4.1%)患者在MECT治疗后的2 h内意识仍未完全恢复正常并出现攻击行为，造成了人身的伤害和财物破坏。结论MECT治疗时，当电流刺激不足以引起大脑皮层痫性大发作样脑电变化、意识障碍尚未恢复正常时可能出现攻击行为。

[关键词]改良电痉挛治疗；攻击行为；认定；防范

电痉挛(电抽搐)治疗是用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。改良电痉挛治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)是在电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻和无恐惧感，近年来被国内外精神科临床普遍采用，治疗精神障碍总有效率达86.7%～94.2%[1]，尤以对行为极为紊乱或有明显自杀观念、自杀企图或有木僵、拒食的患者疗效良好，且安全可靠，副作用少。最常见的不良反应为头晕、头痛，有35.8%的患者出现短期记忆力障碍，不过疗程结束的1周内均能完全恢复[1,2]。然而MECT治疗后出现攻击行为的分析以及对攻击行为所造成后果的责任认定分析报道却很少。遭受攻击的工作人员或病员认为自己躯体受伤害是患者原发病情直接所导致，要求患者监护人给予相应赔偿；而患者监护人对攻击行为的出现则认为是MECT治疗不当引起，并担忧今后还会出现，要求医疗方承担一定责任。为此，做好改良电痉挛治疗后攻击行为的分析认定与防范是值得探讨的。

1对象与方法

1.1对象统计2006至2013年间在我院接受MECT治疗的住院患者800例，参照ICD-10诊断标准，符合精神分裂症(分裂样精神病)诊断标准的有640例，符合情感性精神障碍诊断标准的有160例。其中男性680例，女性120例，年龄18～63岁；平均(33±11)岁；精神疾病总病程1个月～10年，平均病程(16±4)个月。该800例患者治疗前无心血管疾病、代谢性疾病、脑器质性疾病，64%的患者虽有兴奋躁动但均无周围意识障碍及攻击行为。治疗前有50例患者脑电图(EEG)检查显示轻度异常[3]，然而治疗后出现了攻击行为的33例患者术前EEG检查均示正常。统计治疗前各位患者的用药情况，有655例应用了抗精神病药，145例合并用了镇静、催眠药，不过在MECT治疗期间所有患者均减量使用“术前”的用药。

1.2方法采用的是醒脉通多功能电休克治疗仪(THYMATROMTMSYSTEMⅣ)。治疗时患者在全身麻醉下入睡并给予肌松剂及氧气，然后以短暂脉冲电刺激来引发痫样放电；662例患者MECT均以隔天1次，每周3次，6～12次为1个疗程；另外138例患者因病情急、重前3次的治疗以每天1次连续3 d后改为隔天1次，6～12次为1个疗程。使用的电量按年龄不同调整[4]，初次电量均按患者年龄的百分比例选择电量，后次电量参照首次电量和即刻脑电图的反应来确定。

2结果

绝大部分(95%)患者反应良好：在每次治疗结束的半个小时后周围意识完全恢复正常，经过几次治疗后精神病况有所好转。然而有46%的患者主诉治疗后头晕，躯体不适，反应迟缓，记忆力变差；有35例患者分别在第1～4次治疗结束后的半小时内周围意识不能完全恢复，其中有33例(4.1%)于治疗结束后的2个小时内出现了攻击行为，分别攻击冲撞了身边的工作人员或病员。事后冲动患者并不能完全正确地回忆起当时的经历及心理动机。这33例患者在MECT治疗期间均并用了一定剂量的镇静、催眠药或抗精神病药，其中有3例抑郁症患者还配用了抗抑郁药度洛西汀。在进行MECT时选择了20%～40%范围的能量电量，当时治疗仪对这33例患者大脑皮层的痫样放电EEG变化的监测指标均显示未获得满意抽搐发作。下图是其中1例抽搐指数,抑制指数显示不理想，刺激时间少于2.6 s的脑电图监测结果(图1)。出现攻击行为患者MECT治疗的相关资料见表1。

注：用药、电量、次数中的例数是两组中除外病程因素的占比例数

3讨论

精神障碍住院患者攻击行为相关因素的研究中，药物、护理干预及住院环境的影响报道不少见[5,6]，而围绕MECT治疗方面的报道较少。

电休克治疗的效果与“癫痫”样发作持续时间密切相关。发作持续时间过短者(<26 s) 达不到临床治疗效果,而加大电刺激虽可以使癫痫样发作持续时间延长,但过大的电刺激可能引起术后认知功能损害[7]。产生攻击行为的这33例患者在进行治疗时选择20%～40%范围的能量电量，当时治疗仪对大脑皮层的痫样放电EEG变化的检测指标均显示未获得满意抽搐发作。

在MECT过程中由于脉冲电流在无治疗效应的同时对中枢多个神经元(能)产生电刺激影响，使一些有助于激越行为的相关神经能处于“短路”样改变状态，导致了患者的思维、心境等神经系统改变的化学递质不能在一定时间内恢复正常，甚至可能出现γ-氨基酸能神经兴奋性降低或多巴胺能神经元兴奋提高的改变，从而导致攻击行为的产生[8]。该报告中出现攻击行为的患者 MECT前均使用了镇静、催眠药。镇静、催眠药的合并应用会对大脑皮层产生抑制影响，当电流刺激不足以引起大脑皮层痫性大发作样脑电变化时则容易引起皮层下脱抑制性兴奋，进而引发攻击行为。在MECT期间合并应用精神科药物也有可能短期影响中枢DA与5-HT的平衡从而引发冲动、攻击行为[9]。停止MECT后这种攻击行为不再出现，结合病史中治疗前并无冲动攻击行为，所以推断攻击行为与MECT密切相关，可能是MECT电刺激对人脑的一过性影响所致。

为此，医务人员在MECT前应做好必要的解释说明工作，履行知情同意程序，对攻击行为的产生仍存在异议甚至产生后果追责时可实施鉴定程序，同时围绕MECT的过程中这些可能的影响因素应采取一些积极防范措施。①在MECT前尽量不用或少用镇静、催眠药或抗痫药：苯二氮卓类药物对治疗电量的控制有一定关系，因此，在电休克治疗操作时对使用较大剂量苯二氮卓类药物的患者，可以考虑使用较大一些的电量[10]。②设定适当的刺激电量：研究发现抽搐的阈值与患者的年龄高度相关，并按年龄×5(mc)来设定刺激电量[11]，其值正好是平均抽搐阈值的2.5倍，以保证抽搐的发作[12]。随着治疗次数增多，抽搐阈值常会升高，出现电量耐受现象。电休克治疗时最佳脑癫痫波发作时间目前尚无公认的标准，以40～60 s[13-15]为宜。MECT时可参考治疗仪上抽搐指数、抑制指数、抽搐时间或最大心率，在显示抽搐质量不好的情况下可把能量电量提高到年龄的100%，并在30～60 s内再次刺激以产生有满意治疗效果的抽搐。③ 加强护理巡视：对于MECT后1 h意识状况仍没有完全恢复的应重点看护，当遇到这类病员时应采取紧急措施，限制行动[16]。

鉴于统计的病例仍偏小，支持的客观依据有限，故关于MECT后攻击行为的相关情况以及机制还有待进一步探讨。

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(2014-05-09收稿2014-07-28修回)

Analysis and precaution of aggressive behavior in MECT

SunChao，ZhaoYong，LiWangsheng

AnqingMentalHealthCenter,Anqing246003,China

[Abstract]ObjectiveTo study the occurrence and identification of aggressive behavior in MECT and its precaution.MethodThe clinical data of 800 patients treated by MECT in hospital within seven years were retrospectively analyzed.ResultsOf all these patients,33(4.1%)who didn't return conscious in two hours showed the impulsive behavior after treated by MECT.Conclusion The patients treated by MECT may show the impulsive behavior easily,when electrical brain stimulation is not enough to cause the cerebral change.

[Key words]MECT; Aggressive behavior; Identify; Prevention

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.011

通信作者：李皖生,liwans0556@163.com