孤独症儿童攻击行为与病情严重程度、语言能力及智力水平的关系

李海贝，马彩云，刘冬芝，高超，尚清

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院，河南 郑州 450000)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一种儿童期神经发育障碍，其特征是跨情景的社交沟通和社交互动存在持续损害，且伴随兴趣范围狭窄或重复刻板的行为模式[1]。行为问题的存在极大地影响了核心症状的复杂性及干预难度。攻击行为是 ASD经常伴随的问题行为，包括自我伤害和攻击他人，常常会对家庭生活、学校学习及社会适应产生负面影响[2]。攻击行为是造成ASD儿童父母压力的主要原因，可提高ASD儿童被虐待的风险，增加教师的教育难度和职业倦怠[3]，同时可减少ASD儿童的学习机会。目前孤独症儿童攻击行为发生的影响因素尚不明确，攻击行为可能是由于缺乏语言技能或沟通困难；或者因孤独症儿童本身存在心理理论缺陷[4-5]，即抽象思维能力缺失，缺乏同理心，无法将精神状态归因于自己和他人，也无法根据这些状态预测和调整行为[6]；或者因社会交流方面质的损害，无法与他人交流的挫败感导致某些儿童的暴力行为，例如攻击行为、自伤、尖叫、破坏物品等。当ASD儿童的要求无法得到满足而情绪崩溃时，攻击等暴力行为被认为是一种沟通交流方式；面对压力情景时，ASD儿童由于缺乏相应的认知技能，也可能通过攻击性行为来释放压力[7]。国内尚缺乏针对孤独症儿童攻击行为发生因素的研究，本研究的目的是调查语言障碍、认知障碍、孤独症严重程度是否会增加攻击行为发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2021年1月河南省儿童医院确诊的176例孤独症患儿作为研究对象。纳入标准：符合美国精神障碍诊断与统计手册第Ⅴ版中孤独症谱系障碍诊断标准并经孤独症诊断会谈问卷修订版(autism diagnostic interview revised，ADI-R)和孤独症诊断观察量表(autism diagnostic observation schedule，ADOS)确认。排除标准：具有确定的神经系统疾病(即癫痫，脑瘫)和遗传综合征(如脆性X综合征、结节性硬化)。被纳入研究的ASD儿童年龄为3岁1个月至10岁11个月，年龄中位数和四分位数分别为4.75和(3.76，7.74)，其中女14例，男162例。本研究经过河南省儿童医院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1攻击性 采用ADI-R和ADOS确认ASD诊断并评估攻击行为。(1)在家长会谈中，依据ADI-R第81、82、83项目评估当前和过去ASD儿童对看护人员、家庭成员以外的其他人以及对自己的攻击性。ADI-R 81：攻击看护人或家庭成员，ADI-R 82：攻击其他人，ADI-R 83：自伤。得分范围 0(没有侵略，不会构成严重问题)～3(暴力使用工具)。得分≥1分表示存在攻击行为。(2)临床医生对患儿进行观察，根据ADOS量表的D3、E2项目判断攻击行为，D3：自我攻击行为，E2：攻击、破坏性或消极行为指数。得分范围0(没有攻击行为)～2(严重的攻击行为)。得分≥1分表示存在攻击行为。

1.2.2语言能力 通过ADI-R项目B(语言和交流)评估，将研究对象分为语言组和无语言组，每组88例。

1.2.3智力 通过韦氏儿童智力量表第四版(Wechsler intelligence scale for children-forth edition，WISC-Ⅳ)和韦氏幼儿智力量表第四版(Wechsler preschool and primary scale of intelligence-forth edition，WPPIS-Ⅳ)[8]计算智商，以70为临界值，将研究对象分为高功能组(102例)和低功能组(74例)。

1.2.4孤独症严重程度 通过孤独症诊断评估量表(childhood autism rating scale，CARS)[8]评估孤独症症状的严重程度，总分30～60分，<36分为轻中度孤独症，≥36分为重度孤独症。将研究对象分为轻中度组(100例)和重度组(76例)。

2 结果

2.1 语言功能与攻击行为的关系语言组和无语言组攻击行为发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 语言组和无语言组攻击行为发生率比较[n(%)]

2.2 智力与攻击行为的关系高功能和低功能组攻击行为发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 高功能组和低功能组攻击行为发生率比较[n(%)]

2.3 孤独症严重程度与攻击行为的关系轻中度组攻击行为的发生率低于重度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 轻中度组和重度组攻击行为发生率比较[n(%)]

3 讨论

与临床医生的观察结果相比，患有ASD的儿童的父母报告的攻击行为发生率更高，该结果可能是由于临床医生与父母相比观察时间有限。本研究调查了176例ASD儿童的攻击行为，约有50%的ASD儿童表现出攻击行为，最常攻击的对象是看护人，攻击行为主要是由父母报告的，而不是在ADOS评估期间由临床医生观察到。Kanne等[9]的研究也发现父母直接观察到的攻击行为发生率更高。与具有语言交流能力的儿童相比，无语言儿童的攻击行为发生率偏高，但无论是父母的报告还是医生的观察均显示这种差异无统计学意义。行为也是一种交流形式，许多ASD儿童通常使用行为而非语言来表达他们的需要，当ASD儿童的需求不能得到满足时，攻击行为可以成为他们的一种交流形式。尽管有研究发现没有语言交流能力可能是攻击行为的危险因素[10]，但在我们的研究中语言交流的缺乏与攻击行为之间的差异无统计学意义。Lance等[11]研究也证实，攻击行为与交流能力、语言发育迟缓或语言退步无关。攻击行为发生率在高功能和低功能组间差异无统计学意义，尽管父母报告显示高功能组攻击行为较高，但是通过临床医生标准化的观察，发现低功能组的攻击行为发生频率更高。另外有研究发现ASD患者的攻击行为和智商之间几乎无相关性[9]，这与本研究结果一致。与轻中度孤独症组相比，重度组的攻击行为发生率更高，差异有统计学意义，这提示影响攻击行为发生的可能是病情的严重程度，而不是认知水平、语言水平，尽管后者可能加剧了患者的功能损害[12]。也有一些研究支持认知障碍可能在攻击行为发生中起作用，Farmer等[13]研究表明，较高的智商、适应能力和年龄较大儿童倾向于更复杂的攻击类型，较低的智商、适应能力和沟通方式与较多的身体攻击相关。被研究的人群背景、文化因素不同可能是结果不一致的原因。

本研究中语言障碍、认知障碍不能增加攻击行为发生率，分析原因可能为尽管部分ASD儿童会使用语言来提要求或回答问题，但他们常常将语言作为满足需求的工具，倾向于少发表评论，局限于个人的需求而不希望参与其他社交[14-15]。社交参与度的低下让他们很难发展出高级的社交技能，不能将语言能力充分转化为有意义的沟通来减少社交受挫，减少攻击行为的发生。ASD儿童的智力结构不同于正常发育儿童，操作智商往往高于语言智商，现行的韦氏智力测试主要涵盖词汇、记忆力、推理、算术等方面的内容，与社交有关的社会认知、情绪智力及人际关系的洞察力不在智力测试的范围内，而这些与孤独症的核心缺陷密切相关，与攻击行为也有一定关系[16]。

孤独症的严重程度是衡量社交交往、交流缺损程度的重要指标。孤独症儿童存在明确的沟通缺陷[17]，常表现出一些非典型的沟通方式，比如仿说、工具手、代词反转和新词。这些沟通方式之所以存在，是因为ASD儿童对象征性语言的含义和对他人意图的理解有限[18]。ASD个体觉察、处理自我及他人的情绪、利用情绪信息指导行动的能力低下，在面对复杂社交情景时，不能通过社会认知技能调整对压力的预期，不会在社交互动中释放压力，攻击行为可能成为其表达方式之一[19]。较好的合作性、社交技能与较低的攻击行为存在相关性[20]。因此孤独症的严重程度成为影响攻击行为发生率的重要原因。

本研究分析了攻击行为的分布特点，发现ASD儿童的攻击行为与缺乏语言或智商低下无关，ASD的严重程度是攻击行为发生的重要的危险因素，这为孤独症攻击行为的干预提供了参考。针对孤独症的核心症状进行治疗，可能成为改善攻击行为的重要手段。