胃束带及折叠术后短期妊娠及围产期处理个案报道并文献复习

李东玲 陈小燕 黄炯强 闫 凤 崔立谦 雷 建 何志晖 黄致锟

(广州医科大学附属第一医院 1内分泌科，2胃肠外科，3营养科，4心理科，5产科，广东 广州 510120；6台湾义大医院国际减重暨糖尿病手术中心，高雄 台湾 000800)



·病例报道·

胃束带及折叠术后短期妊娠及围产期处理个案报道并文献复习

李东玲1陈小燕2*黄炯强2闫 凤3崔立谦4雷 建2何志晖5黄致锟6

(广州医科大学附属第一医院1内分泌科，2胃肠外科，3营养科，4心理科，5产科，广东 广州 510120；6台湾义大医院国际减重暨糖尿病手术中心，高雄 台湾 000800)

减重手术；妊娠；肥胖；围产期

流行病学资料显示，肥胖对生育能力影响很大，可导致月经失调、无排卵、不育、流产、妊娠结局不良等。大量临床实践证实，对于肥胖不孕育龄期女性，减轻体质量可以改善生殖功能，增加受孕机率。因此，减重应作为肥胖导致不孕的首要治疗策略。外科减重手术是目前最有效、最持久的减重方法。术后部分不孕女性可恢复正常排卵，术后意外妊娠概率明显增加[1，2]。由于术后12～18个月内患者体质量下降最为明显，也相对容易出现营养及内分泌并发症；因此，指南建议术后12个月内应尽量避免受孕，以免出现由于母体营养供应不足引起的胎儿低体质量或畸形等其他并发症[3]。目前，国内外对于减重术后短期内(<12个月)妊娠是否安全，及其与晚期(12或18个月之后)妊娠相比并发症方面是否有明显差异的报道较少。现将我院收治的1例减重手术后短期妊娠病例报道如下。

1 病历资料

患者女，30岁。12岁时起体质量呈进行性增加，每年体质量增加约3～5 kg，先后接受过饮食控制、针灸、代餐、药物等减重治疗，效果欠佳。18岁时开始出现月经紊乱，主要表现为周期延长，2～3个月/次。于2013年1月9日到我院就诊，当时体质量为113 kg，身高166 cm，BMI 41.01 kg/m2；腰围128 cm，臀围132 cm，腰臀比为0.97。肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂谱、HbA1c均在正常范围；皮质醇生理节律存在；空腹胰岛素18.77 μU/mL(2.6～24.9 μU/mL)；尿酸567 μmol/L(220～440 μmol/L)；25-羟维生素D 19.0 ng/mL(30～100 ng/mL)。B超检查提示脂肪肝、子宫肌瘤。肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。呼吸睡眠监测提示轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并轻度夜间低氧血症。诊断为：1.肥胖症(极重度);2.轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；3.维生素D缺乏；4.高尿酸血症;5.退行性双膝关节炎;6.子宫肌瘤;7.脂肪肝。

经多学科(内分泌科、胃肠外科、营养科、心理科等)综合评估，患者签署知情同意书(其中包括术后1年内避免怀孕等注意事项)后，于2013年1月18日在本院胃肠外科行“腹腔镜下胃束带+胃折叠术”。术后患者定期减重门诊随访，同时按指南制定的方案[3]补充多种维生素。术后1个月患者月经恢复正常。2013年5月28日开始出现停经，停经10周查血HCG<0.100 mIU/mL；阴道B超提示子宫肌瘤，盆腔未见包块。继续观察至停经25周+，查性激素提示 FSH：0.05 IU/L(卵泡期：3.85～8.78；排卵期：4.54～22.51；黄体期：1.79～5.12)，LH：0.20 IU/L(卵泡期：2.12～10.8；排卵期：19.18～103；黄体期：1.2～12.8)，雌二醇：2553 ng/L (卵泡期：24.0～114.0；黄体期：80.0～273.0)，孕酮：29.04 μg/L(<孕3周：4.73～50.7，孕3-6周：19.41～45.3；卵泡期:0.31～1.52；黄体期：5.16～18.56)。早孕试验：阳性(+)。再次B超检查提示“宫内妊娠19+周”。随即联系产科专科医师加入随访，并调整营养素补充方案。孕22周+自觉胎动，体质量呈逐渐增长趋势，胎儿未见明显异常，妊娠期间体质量增加约12 kg，期间有过3次上呼吸道感染或支气管炎病史，均经抗感染及对症治疗病情好转。于2014年4月15日在本院产科顺产一男婴，身长52 cm，体质量3.63 kg，健康状况良好，无畸形。患者产后体质量73.5 kg，BMI 26.67 kg/m2。患者手术前后及产后22 d各代谢指标随访结果见表1。

表1 各代谢指标随访结果

2 讨 论

2．1 肥胖对女性生殖功能和孕妇、新生儿的影响

有资料显示，肥胖女性易存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症、瘦素抵抗、高瘦素血症和高雄激素血症，它们共同作用阻碍FSH与IGF-1这些因子间的相互作用，抑制卵泡发育、排卵，导致肥胖妇女生育能力降低，继而不育。因此，与正常体质量妇女相比，肥胖妇女在自然周期和不育治疗周期中的妊娠率相对偏低，且诱导排卵率和体外受精成功率也是降低的[4]。本例患者术前BMI 40.52 kg/m2，体形属于极重度肥胖，有月经紊乱、周期延长、排卵异常表现，减重后月经恢复正常并成功受孕，说明肥胖对女性生殖功能可能有很大影响。

有研究显示，肥胖对孕妇和新生儿均可产生影响，包括有流产、妊娠高血压、子痈前期，妊娠期糖尿病，巨大儿、新生儿肥胖、产程延长、肩难产、器械助产、剖宫产、感染、血栓性疾病等。由于肥胖患者头颈部及胸腹部脂肪组织异常堆积，外科手术和麻醉的并发症也会相应增加，如全身麻醉插管困难，局麻时硬膜外或腰椎管置入困难、腹部切口感染、脂肪液化、切口愈合不良等。此外，如分娩或剖宫产手术时间过长，易引起产后出血量增加，子宫内膜炎，静脉血栓栓塞性疾病等[5，6]。对胎儿的影响主要是先天畸形的危险增加、生长发育异常，流产、死产等。肥胖相关的常见出生缺陷经过糖尿病的校正后，主要是神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂、肛门直肠闭锁、脑水肿以及四肢异常等发生风险增加[5，7]。此外，孕妇肥胖与其后代儿童期肥胖也有一定关系。

2．2 减重可改善肥胖女性生殖功能

减轻体质量可改善肥胖女性生殖功能，已得到了大量的临床证实。有研究发现，肥胖患者减重后血浆游离脂肪酸减少，肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的功能增强，胰岛素与受体的结合力增加，不仅改善了外周组织对胰岛素的敏感性，而且还可以使脂肪细胞中的酪氨酸激酶活性增强，导致细胞内胰岛素作用加强[4]。此外，减轻体质量还可使性激素结合球蛋白和胰岛素生长因子结合蛋白-1水平增加，减少卵巢雄激素的合成和循环中的游离睾酮，促使FSH分泌增加，从而促进排卵[4]。本例患者减重术后，体质量明显下降，高胰岛素血症也随之明显改善，术后1个月恢复月经每月正常来潮，并短期内受孕，减重使其内分泌生殖功能得到了明显改善。

2．3 减重手术对妊娠和胎儿的影响

减重手术是目前最有效最持久的减重治疗方法，手术后若体质量下降到理想水平，那么由肥胖所带来的一些相关疾病得到缓解和改善是毋庸置疑的。但由于术后营养方面并发症的发生率较高，大家普遍关心的是这些并发症对孕妇及胎儿的影响。目前关于术后营养不良及女性消化道解剖上的改变对胎盘和胎儿发育的影响程度仍缺乏清晰的认识。一份关于39例减重术后孕妇营养素缺乏情况的调查显示，维生素B12缺乏占53.4%、铁蛋白41.7%、钙16.7%、叶酸16.1%、铁6.7%和白蛋白降低10.3%[8]。有报道指出减重手术并未明显提高妊娠的风险，可能与病例数较少(最多为298例)、对比组数也较少等有关[9]。尽管数据有限、争议较多，但大部份研究显示，减重手术并未明显增加围产期病死率和胎儿致畸率。相信经过充分准备和科学管理，减重手术后绝大多数孕产妇能够获得较理想的结局[1]。本病例患者，术后半年，体质量下降约37 kg，术后及妊娠期按营养师建议规律补充标准剂量维生素，妊娠期间无营养不良状况出现，胎儿发育正常，期间随访监测多项营养代谢指标，除产后有轻度低蛋白血症外，其他营养指标均在正常范围，无明显营养素缺乏表现；该结果可能与患者接受的减重术式有一定关系。

2．4 减重手术后受孕时间的选择

由于减重手术后部分不孕女性恢复了正常的排卵，所以术后意外妊娠的概率会明显增加。目前对减重手术后受孕时间还没有明确的规定，也缺乏进一步的数据说明，由于术后12～18个月患者体质量下降最为明显，营养及内分泌并发症较为严重；且部分患者手术后短期内仍然处于严重肥胖状态，肥胖相关问题尚未得以改善，妊娠期间高血压、糖尿病或手术并发症风险高。因此，多数学者认为术后12～18个月后再考虑受孕更为稳妥，可减少营养素缺乏对母体及胎儿带来的风险[2，10]。但也有研究表明，腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)后孕妇和围产儿并发症与普通人群类似，且明显低于相同BMI的肥胖孕妇[5，11]。Sheiner等[12]研究提出减重手术后早期(12个月以内)和晚期(12或18个月之后)妊娠结局相比，差异无统计学意义。Haward等[13]建议LAGB术后无需推迟受孕，特别是高龄及不孕的肥胖女性患者，因相较Roux-en-Y胃旁路术(RYGBP)而言，其营养及内分泌并发症发生率较低。我院于2012年开展这项手术，现已进行20余例，尚未发现围手术期及远期并发症，术后减重效果满意。本例为我院，也是国内首例行减重手术后5～6月内成功妊娠并自然分娩的病例。该病例也说明了，胃束带+胃折叠术后1年内妊娠，在孕期进行严格营养监控后，胎儿在出生体质量，孕周及并发症方面与一般孕妇无显著差异。

2．5 减重手术后妊娠营养素的监测与补充

不同减重术式对营养素吸收的影响不一。因此，对于减重术后患者，尤其是准备或正在受孕的女性，应进行密切的营养代谢指标监测，及时发现一些亚临床的营养素缺乏，进行早期治疗，防止发展成为较严重的营养缺乏。目前大部份地区对于减重术后患者，术后第1年每3个月、第2年每6个月、第3年以后每年1次定期进行随访及实验室检查，营养状况方面检查项目主要包括有：全血细胞计数、电解质、血糖、肌酐、白蛋白、铁、钙、叶酸、维生素B12和维生素D等，以判断患者有无营养缺乏[10]。对于减重手术后准备妊娠的女性和孕妇，需重点监测和补充以下营养素：蛋白质、钙、叶酸、铁、维生素A、维生素B12、维生素D，按减重术后妊娠营养素补充指南，建议补充量如下[3]：①蛋白质：孕妇应保证每日60 g的摄入量，并根据血清白蛋白值决定是否需要进一步的补充。②钙：可通过测定血钙、甲状旁腺素来判断是否存在钙缺乏，不管患者采用何种减重术式，术后均建议常规每日补充钙剂，可选择碳酸钙咀嚼片，但需注意其随餐服用才效果更佳。而枸橼酸钙因其在胃酸分泌减少的情况下也能较好吸收，因此对于减重手术后的患者更为适用，推荐剂量1 200 mg/d；另外，牛奶及奶制品也是必不可少的。③叶酸：叶酸缺乏可引起胎儿神经管缺陷，故需在女性妊娠前及时发现并补充。孕妇常规补充剂量建议400 μg/d，如果全血细胞计数或血红蛋白及血浆叶酸水平低于正常，那么每日用量应至少达1 000 μg。④铁：减重手术后随着时间的延长，铁元素缺乏的概率和程度都将会增加，据报道手术后数年内将有超过50%的患者出现铁缺乏[14]，再加上部分女性患者术后可能会出现月经量过多，因此经验性补铁是必需的。推荐补充硫酸亚铁300 mg，每日2～3次，配合维生素C使用，并根据全血细胞计数、血清铁、铁蛋白、总铁结合力来判断是否需增加剂量。⑤维生素A：孕妇常规每日补充量为4 000 U，当血浆维生素A偏低时，可适当增加用量，但不超过10 000 U/d。⑥维生素B12：术后孕妇常规每日补充4 μg，当全血细胞计数或维生素B12水平低于正常时，建议每日350 μg口服或1000～2 000 μg分2～3次肌内注射。⑦维生素D：推荐补充量为400～800 U/d，若监测到25-羟化维生素D低于正常水平，补充量可增加至1 000 U/d。以上几种营养素的实验室指标均正常时，在满足日常补充量的基础上应每3个月复查一次，若以上指标持续出现异常或按照上述治疗量补充后依然偏低，则建议进一步检查并请多学科治疗小组进行会诊，以明确病因，及时给予治疗。因此，妊娠期和产后都要进行严密的营养随访。本病例患者在营养师、产科医师及内分泌科医师的监控和指导下，规律补充相关营养素，妊娠期血糖正常，营养状况维持良好，体质量增重约12 kg，新生儿出生体质量为3.63 kg，健康状况良好。

2．6 减重手术后妊娠的多学科合作

由于减重手术存在较多的内分泌及营养并发症，减重术后孕妇的围产期保健应是从孕前到妊娠期、产后一个连续不断的过程。因此，对于有减重手术史孕妇，除做到在孕前和孕期保健指南[15]中所提及的基本项目外，还应对其进行一个多学科围产期处理，主要包括：产前健康教育、妊妇及胎儿营养状况评估和咨询、以及术后并发症预防及处理等；做到从妊娠早期开始直至产后的一个多学科围产期全程跟踪随访，预防胎儿出生缺陷，以及减少妊娠合并症。

2.6.1 术前教育 对于生育期女性，在减重手术前，就应该与患者做好是否有妊娠计划的详细沟通，并记录在案。对育龄妇女可提供一些避孕方面的建议。但目前术后各种避孕方法的有效性及安全性仍缺乏明确的数据，较为明确的是由于术后对药物的吸收存在一定的障碍，口服避孕药的效果可能会有所下降,且口服避孕药对术后体质量反弹也存在一定的影响[15]。因此，可建议患者选用其他一些避孕方法，本例仅在术前告知，如能在术后再次强调避孕的重要性，可能避免发生术后短期怀孕的可能性。

2.6.2 妊娠期注意事项 由于减重术后饮食习惯将发生改变，如果患者在尚未适应新的饮食习惯时就怀孕，有可能会加重恶心、腹痛等症状，与早妊反应有时难以区别。该病例也提醒了我们，在术后不能仅单纯关注女性患者体质量下降的情况，还应注意有无其它内分泌代谢情况。对于减重术后月经恢复正常者，再度出现月经紊乱，应首先注意排除有无妊娠可能，除常规妇科B超、血HCG等项目外，也建议将性激素例入检验范围之内。由于肥胖者腹部脂肪过厚超声影像不清，对于早期妊娠肥胖妇女可能容易导致误诊，故需结合其它相关检查考虑，必要时应多次重复检查。一旦发现怀孕，应与产科医生及时沟通，请其尽早介入，同时请营养科调整饮食结构及营养素补充。减重手术后妊娠的患者多数仍有肥胖，所以产科医生要了解肥胖以及手术对母儿健康的危险，教育患者改变生活方式，加强监测，定期产检，以减少妊娠合并症和并发症，改善妊娠结局[5]。妊娠期应对孕妇进行全身情况评估：由外科、营养科、内分泌科、产科等医生进行多科会诊，调整用药，评估手术、血糖、血压情况，了解患者运动、进食习惯及营养状况，给予患者是否适于继续妊娠、妊娠期用药和改进生活方式的建议。本例患者术后半年妊娠，体质量下降37 kg，属于体质量快速下降阶段，理论上不是最佳的妊娠时机。但经过监测营养、血压、血糖指标均在正常范围，故可以继续妊娠。

2.6.3 妊娠期胃束带处理 胃束带手术后并发症包括束带腐蚀、异位等，出现上述情况时，患者往往会有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应。但对于胃束带手术后受孕的女性来说，其与早孕反应非常相像，妊娠期间可能会导致其发现和诊断困难。因此，对胃束带手术后孕妇应该多学科协助对其进行严密的观察和评估，仔细排除手术相关并发症，对出现并发症的患者要尽早干预，积极处理，改善预后。目前大多专家建议，术后妊娠患者胃束带常规处理方法是在受孕前及孕早期由外科医生对胃束带进行适当的放松，以减少束带移位及妊娠期恶心、呕吐等并发症的发生[1]，同时也可预防及纠正由于摄食减少带来的营养素缺乏。但也有学者认为无需常规对胃束带进行调节，除非孕妇出现较为严重的恶心、呕吐或体质量不增加。本例患者早孕反应不重，妊娠期平顺，体质量增长良好，故没有处理束带。

综上所述，从本例减重术后短期内怀孕的案例中得出如下启示，减重术后可改善肥胖育龄期女性的生殖功能，增加受孕机率；但由于减重手术后12个月内体质量下降最为显著，为避免孕妇出现营养不良，减少新生儿低体质量、畸形等风险，应遵从指南的建议强调减重手术至少12个月后怀孕的重要性。另外，胃束带手术对营养物质吸收的影响较少，术后孕妇和围产儿并发症与普通人群类似，且明显低于相同BMI的肥胖孕妇。因此，有专家学者认为胃束带手术后不需推迟怀孕。故对于生育期女性，减重手术前须根据患者手术方式不同做好生育方面教育。对术后月经恢复正常，再度出现月经紊乱者，应首先警惕妊娠的可能。一旦发现怀孕，应尽快请产科介入随访及评估孕妇及胎儿情况，同时调整营养素的补充方案。整个围产期，应保持多学科协助联合干预的模式，以保证产妇及胎儿的健康平安。

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(本文编辑:张辉)

·医学新闻·

青少年抽烟导致长期注意力下降

据生物谷报道，一项研究发现，青春期养成抽烟的习惯会产生一些注意力下降的问题，而这些问题会延续到成年阶段。

“我们的研究所推出的结论旨在强调控制吸烟，尽早戒烟”，该文章的作者，来自荷兰VU大学的博士研究生Jorien Treur说到。“对于已经产生注意力下降问题的青少年，控制吸烟显得尤为重要。之前的研究告诉我们青少年往往更加容易养成吸烟的习惯，但我们也发现对于已经产生注意力下降问题的青少年，吸烟会导致这一问题的恶化”。该研究将刊登在11月1日发表的《生物心理学》杂志上。

首先，研究者们以一对同卵双胞胎为对象，研究吸烟对注意力的影响。“同卵双胞胎体内的遗传物质几乎相同，而且成长环境也基本一致，如果其中一个人注意力相比较另一个人有所差异，那这一差异不可能源于遗传或环境因素”，Treur说到。

之后，研究者们通过荷兰双胞胎注册机构获得了1987对成年同卵双胞胎以及648对青春期同卵双胞胎的抽烟以及注意力问题的检查结果。他们发现：成年双胞胎中，具有抽烟习惯的一方注意力相比另外一方明显较差。

另外，对于青春期群体做同样的分析后，他们发现在16岁时具有抽烟习惯的一方相比另外一方注意力下降的问题即十分明显。在此之前，两者之间并没有明显差异。在消除了饮酒情况，受教育程度等等因素的干扰外，差异依旧存在。

这一发现表明吸烟史造成双胞胎之间注意力不同的原因。另外，这一结果也提供了证据支持在之前动物实验中得出的“吸烟对大脑以及注意力下降有负面作用”的假设。

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.021

李东玲(1985-)，女，住院医师，本科。

R714.7

2095-9664(2015)05-0080-05

2015-02-14)

研究方向：减重代谢手术的临床治疗。

*通讯作者：E-mail：gzscxy@126.com