品管圈活动对降低永久性心脏起搏器植入术后电极脱位的影响

麦爱欢 江丽嫚 邝炎辉 李慧敏

(深圳市人民医院心血管内科，广东 深圳 518020)



·护理·

品管圈活动对降低永久性心脏起搏器植入术后电极脱位的影响

麦爱欢 江丽嫚 邝炎辉 李慧敏

(深圳市人民医院心血管内科，广东 深圳 518020)

目的:观察品管圈活动是否能降低植入永久性心脏起搏器术后电极脱位的发生率。方法：对植入永久性心脏起搏器的65例患者进行质量控制，通过建立品管圈活动小组，调查护理人员对植入永久起搏器术中、术后的护理知识掌握情况，针对导致电极脱位的可能性进行原因分析并采取对策，对护理人员进行培训，强化医护患的沟通，对患者进行健康宣教等。统计品管圈活动活动前后的电极脱位的发生率、护理人员及患者的知识掌握率。结果：65例植入永久起搏器的患者中，2例出现电极脱位，发生率为3.1%，与品管圈活动前相比，发生率下降，目标达成率为95.7%，进步率为65.1%。采用品管圈活动后护理人员的知识掌握率由原来的32.5%增加至85.0%(P<0.05)；患者的知识掌握率由原来的10.8%增加至95.0%(P<0.05)。结论：对植入永久心脏起搏器患者运用质量控制，可有效降低术后电极脱位的发生率，且能提升护理人员的专科护理知识和患者疾病知识的掌握程度。

质量控制;心脏起搏器;电极脱位;护理

电极脱位是心脏起搏器植入术后的常见并发症之一，其发生率为0.65%～29%[1-3]。电极脱位大多数发生在手术后1周之内，其中发生于手术后1～2 d内的约占90%。根据起搏器电极的脱离情况，可分为电极完全脱出心内膜，游离至心腔和电极在心内膜移位但未游离至心腔两种情况。前者多出现术后1周内，而后者多发生在术后1～6个月。导致电极脱位的原因主要包括：起搏器电极选择不当，患者心脏结构变异，手术者的技术不够熟练、操作技巧不佳，术后护理方法欠佳，患者术后体位变化、频繁活动、活动幅度过大、剧烈恶心、呕吐、咳嗽，手术局部组织长时间压迫牵拉等。

有效预防永久性心脏起搏器植入后发生电极脱位是临床护士的重要工作，可以减少患者的住院时间和住院费用，减轻患者的痛苦，改善医疗护理质量，提高患者的满意度。本科自2013年1月开始对植入永久性心脏起搏器的患者在介入前后进行品管圈活动，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2014年1月在本科植入永久起搏器患者65例，其中男28例，女37例；年龄24～89岁，平均年龄(65±3)岁。植入单腔起搏器24例、双腔起搏器35例、ICD 6例。其中病态窦房结综合征20例、Ⅲ度房室传导阻滞 27例、心房颤动伴有窦性停搏动8例、起搏器电池耗竭10例。住院时间5～17 d，平均(10±5) d。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈活动小组 在科室内按照自愿的原则组建品管圈活动小组，按品管圈活动活动的程序及步骤明确人员的职责和分工、制定“进度计划表”，按计划实施并检查实际进度、效果等。

1.2.2 选题理由 2010年1月至2012年12月，我科共植入永久性性心脏起搏器169例，其中15例患者在术后出现电极脱位，电极脱位的发生率平均8.88%。电极脱位的发生导致患者住院时间延长、住院费用增加，患者对护理满意度低。同时，由于科室扩建增加了15名新护理人员，低年资护理人员的专科护理知识匮乏，客观上导致发生电极脱位的风险上升。本活动的目的是通过品管圈活动活动，减少电极脱位的发生，减轻患者的痛苦、减少住院费用，同时提升护理人员的知识和技能及患者的满意度。

1.2.3 现状调查 通过问卷调查的方式，对我科现有的40名护理人员进行了永久性心脏起搏器电极脱位知识掌握情况的调查，被调查护理人员包括主管护师5人(12.5%)、护师13人(32.5%)、护士22人(12.5%)。确定被调查人员的得分在60分以上为知识掌握，统计平均知识掌握率为32.5 %。通过自设问卷调查的方式，在患者植入起搏器前进行摸底调查患者的知识掌握率，得分在60分以上为知识掌握，统计平均知识掌握率为10.8 %。1.2.4 设定目标 全体圈员按公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)制定出预防电极脱位的目标值为2.84% ；同时希望通知活动能大幅提升护理人员的专科护理知识掌握率、患者的知识掌握率。

1.2.5 原因分析 全体圈员运用 “5W1H"分析电极脱位的原因，从中确认主要原因。①统计我科2010年至2012年3年内169例安装永久性心脏起搏器术后发生电极脱位的15例患者中，夜间睡眠时不自主活动肢体4例，占26.7%； 忘记自我限制导致电极脱位4例，占26.7%；过床时牵拉、肢体活动致脱位3例，占20.0%；术后未及时给予肢体约束导致脱位的 2例，占13.3%； 咳嗽、呕吐致脱位2例，占13.3%。②科内未组织专门针对永久起搏器电极移位的培训。③未制定关于预防永久起搏器电极移位的专门指引。④对于术后患者是否进行约束及如何约束无统一的成文规定。⑤没有统一规定术后卧床时间、体位要求，医嘱亦无明确指示。⑥护士自主学习主动性不高，对电极脱位的识别能力不足， 预防意识薄弱。⑦对安装永久起搏器患者的健康教育存在不及时、不到位。⑧没有善用针对患者及家属的宣传手册。

1.2.6 对策与实施 对植入永久心脏起搏器患者，除进行常规的护理外，全科医护人员针对电极脱位的原因，发挥“头脑风暴”效应，查找在护理工作中潜在或存在的可预防及可改善问题，制定预防和干预措施，具体包括：①通过查找文献并与医生讨论确定主要护理措施的落实：患者卧床休息24 h，期间可采取左侧卧位及半坐卧位，严禁右侧卧位，应用平移法移动患者，同时严禁拉扯患者术肢，术肢约束法为期3 d，限制术肢外展幅度(不能>45°、不能上举动作等)。②改善患者肢体的固定方法：目的是在患者忘记自我限制时重点起到提醒作用。具体方法是保护性约束术侧上肢的上臂及肘部，固定于躯干绑结(图1，2)。③加强各层级、各区域护士的培训，增强护士专业知识及沟通能力(包括起搏心电图、协助患者过床及需掌握的技巧和注意事项、患者主诉的分析等)。④严密进行心电监护，向患者及家属进行疾病知识的健康宣教，如体位及肢体活动时间、活动幅度，发放心脏起搏器患者小册子等预防电极脱位的护理指导，并检查患者或家属的理解及配合程度和依从性。⑤执行严格的交接班制度。每班班护士在交接班及巡视时除评估心律、心率、血压、起搏功能、伤口、伤口周围皮肤、术侧肢体是否肿胀等情况外，需重点检查患者的配合能力及保护性约束的效果。⑥加强观察和巡视：了解和评估患者是否存在烦躁、躁动、约束失效等情况，及时发现，及时处理。⑦加强医护沟通：安装起搏器时核对电极序列号、确认医生拧紧起搏器电极，安装完毕在缝合后离开DSA前留取电极位置的影像图。⑧回病房后24 h内及出院前进行起搏器程控检测。⑨对沟通无效、不配合保护性约束的患者，可反复告知家属可能出现电极脱位的风险、后果和经济负担，通过患者家属的劝说和安抚提高患者的依从性，使其配合保护性约束。对疑似电极脱位的患者，立即通知医生处理，必要时送至心导管室调整起搏器电极位置。对确认脱位的患者需进行原因分析，找出主要及相关因素进行护理方法的改进，并进入PDCA循环，避免同类情况的再次出现。对护理人员，除进行培训后的护理措施落实与检查外，再利用自设调查问卷表进行知识掌握率的统计，并做前后对比，了解活动效果。出院前做好患者的出院宣教及家居生活指导，通过前后的摸底调查进行患者知识掌握率的统计，并针对患者的存在问题，进行针对式的护理指导。

图1 品管圈活动活动前

图2 “品管圈活动”活动后-PDCA循环改进

2 结 果

2.1 电极脱位的发生率

65例患者中2例出现电极脱位，电极脱位发生率为3.1%，与进行品管圈活动前的电极脱位发生率[8.88%(15/169)]相比，电极脱位的发生率明显下降(P<0.05)；效果确认按公式计算，目标达成率为95.7%，进步率为65.1%。

2.2 护理人员预防电极脱位的知识掌握率

品管圈活动前后分别发出40份调查问卷，回收40份，回收率均为100%。统计品管圈活动前后的护士知识掌握率(达60分为知识掌握)，品管圈活动前为32.5%(13/40)，品管圈活动后为85.0%(34/40)，护理人员预防电极脱位的知识掌握率显著上升(P<0.05)。

2.3 植入永久起搏器患者的知识掌握率

品管圈活动前后分别发出65份调查问卷，回收65份，回收率均为100%。统计品管圈活动前后患者的知识掌握率(达60分为知识掌握)，品管圈活动前患者知识掌握率为10.8 %(7/65)，活动后掌握率为95.0%(62/65)，健康教育后患者的起搏器相关知识掌握程度明显增加(P<0.05)。

3 讨 论

电极脱位是永久性心脏起搏器植入术后的常见并发症，不仅导致患者住院时间和住院费用增加，而且影响了预后，严重时可危及生命。本研究采用品管圈活动方法对起搏器植入术后电极脱位进行预防和控制。结果显示，在采用品管圈活动的1年内，65例植入永久性心脏起搏器的患者中仅有2例出现电极脱位，电极脱位的发生率为3.1%，与品管圈活动之前相比明显下降(P<0.05)，目标达成率为95.7%，进步率为65.1%。本组出现2例患者发生电极脱位的原因为：1例患者高龄，突然烦躁挣断了保护性约束，护理措施的改进是对高龄、意识不清、老年痴呆、脑灌注不足等高危及有烦躁倾向的患者或异常躁动患者，需特别加强防范，进行专人护理及有效的肢体约束，而非保护性约束，避免患者因突发烦躁时的活动力度和幅度过大，将保护性约束挣脱或挣断而导致电极脱位。另1例患者因离开省内居住，电极脱位原因未能及时跟进。

在品管圈活动中，我们总结分析了起搏器植入术后发生电极脱位的原因，加强了对护理人员尤其是年轻护士的相关知识的培训和指导，促使全科医护人员达成共识，有效提高医护人员对永久起博器置入术的认识及电极脱位的重视程度，增加护士培训资料及健康宣教手册，强化医护人员的有效合作，使护理预防和干预措施及时落实，通过细化护理常规，加强医护患的沟通和健康宣教，使护理人员对电极脱位相关理论知识的掌握率由活动前的32.5%提高至活动后的85%，差异明显，有效预防了电极脱位的发生。在活动过程中，我们发现低年资护理人员因知识及经验、能力的缺乏，工作中还依赖高年资护士的检查及纠正指导，因此，有必要对低年资护理人员进行反复的培训和现场检查与考核。

患者的配合是预防电极脱位的重要措施。在品管圈活动活动中，我们加强了对患者的健康宣教，普及起搏器的相关知识，发放健康教育小册，提高了患者对起搏器电极脱位危害的认识，提高了患者主动预防电极脱位的意识和积极配合护士进行保护性约束(起提醒作用的约束法)的依从性。针对依从性差、经过健康教育仍不配合的患者，我们加强了与患者家属的沟通，通过家属对患者的安抚和劝导，取得患者的理解和配合。通过加强医患沟通，让护士更好地将护理指导、护理措施落实到患者的术前、术中、术后护理中，提高患者的自我护理能力，积极地预防电极脱位的发生。此外，通过环环的健康教育和出院宣教，患者对起搏器相关知识的掌握率由宣教前的10.8 %上升到宣教后的95.0%，患者的知识掌握率有显著提高(P<0.05)。我们发现，患者或家属对出院后术肢勿提取重物、避免到高电压、高磁场地方的遗忘较多，需依赖小册子强化记忆，故出院时均提醒患者及家属出院后仍需继续熟悉小册子的注意事项，防范起搏器并发症的发生。

通过品管圈活动,我们不但有效减少了电极脱位的发生，同时在活动过程中，护理人员群策群力，发挥各自智慧，通过查找文献、制定问卷调查表、制作幻灯片等提高了综合能力，在植入术中，强化了医护之间的沟通，避免了医疗差错的发生。活动结束后，我们进行了电话随访了解患者的满意度，成功随访了56例患者，均表示对此次住院满意，满意度达100%。因本次品管圈活动病例数有限，尽管无明显的电极脱位发生，但我们的护理措施和方法与相关报道[4-8]不尽相同，患者出院后是否存在肩痛、肩关节活动障碍以及如何确定起搏器术后肢体制动时间和幅度的标准等方面仍有待进一步的观察和探讨。

[1] 施秀英, 王劲松, 任一壁.心脏起搏器安置术后电极脱位的预防护理[J]. 护理研究, 2005, 6(19)：952-953.

[2] 杨慧敏, 陈 莹. 1例永久起搏器电极微脱位致严重心律失常患者的监护与抢救[J]. 护理学杂志, 2006, 21(7):452-456.

[3] Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:executive summar[J]. Heart Rhythm，2008, 5(6):934-955.

[4] 李安敏，邹 杨. 体内埋藏式心脏起搏器螺旋电极临床应用的护理[J]. 护士进修杂志, 2010, 5(25):816-817.

[5] 易巧云，程林慧，苗宗娥. 永久起搏器置入术后并发症的预防对策[J]. 护理实践与研究，2011，7(16):62-64.

[6] Gennaro M, Alessandro C, Luigi A, et al. Early mobilization after pacemaker implantation[J]. J Cardiovasc Med, 2006, 7(3):197-202.

[7] 杨 芳, 华 雨, 任红艳, 等.人工心脏起搏电极断裂再次植入患者的围术期护理[J]. 护理学杂志:(综合版), 2009, 24(7):23-25.

[8] 施 雁, 龚梅芳, 王永其. 心脏起搏器安装术后卧床时间的研究[J].中华护理杂志, 1998, 33 (5):254 -256.

(本文编辑:张辉)

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.019

麦爱欢(1974-)，女，本科，主管护师。

R473.5

2095-9664(2015)05-0074-03

2015-01-10)

研究方向：心血管重症护理及心脏介入护理。