Roux-en-Y型消化道重建在胃癌根治性远端胃大部切除术中应用的疗效与安全性的Meta分析

祝保玺，王云海

(新疆医科大学第一附属医院胃肠外科,乌鲁木齐 840054)



Roux-en-Y型消化道重建在胃癌根治性远端胃大部切除术中应用的疗效与安全性的Meta分析

祝保玺△，王云海※

(新疆医科大学第一附属医院胃肠外科,乌鲁木齐 840054)

摘要：目的评价Roux-en-Y型消化道重建在胃癌根治性远端胃大部切除术中应用的疗效与安全性。方法以胃癌、远端胃大部切除、Roux-en-Y、BillrothⅠ等检索词检索PubMed、MEDLINE、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物文献数据库(CBM)、万方数据库，纳入随机对照试验(RCT)，对文献进行质量评价，提取数据资料，应用RevMan 5.2进行Meta分析。结果最终纳入4个RCT，共478例患者。分析发现：Roux-en-Y型消化道重建可降低残胃炎(OR=0.43，95%CI0.28～0.66，P=0.0001)和术后胆汁反流(OR=0.04， 95%CI0.01～0.14，P<0.0001),但会使手术时间延长(WMD 40.2，95%CI13.93～66.11，P=0.003)。Roux-en-Y型、BillrothⅠ式在住院时间、吻合口瘘、反流性食管炎方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论Roux-en-Y型消化道重建在降低术后胆汁反流及残胃炎方面优于BillrothⅠ式。

关键词：胃癌；远端胃大部切除；Roux-en-Y；BillrothⅠ;Meta分析

BillrothⅠ和Roux-en-Y是根治性远端胃大部切除术后的标准消化道重建方法[1],BillrothⅠ因为操作简单，并且吻合后胃肠道的解剖生理情况几乎接近正常，成为最常用的消化道重建方法[2]。但该消化道重建方法会导致十二指肠内容物反流入残胃和食管,导致胃食管反流病和残胃炎[3]。Roux-en-Y型消化道重建在预防碱性反流性胃炎和反流性食管炎方面有一定的优势[4]。尽管Roux-en-Y有其优越性，但患者术后常遇到Roux-en-Y滞留综合征[5]。多数外科医师往往根据自己的临床经验选择消化道重建方式，因此很难科学地选择消化道重建方式。因此，本研究对已发表的比较BillrothⅠ和Roux-en-Y型消化道重建方式的 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行Meta分析，以期有助于临床实践。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象所有已发表的关于Roux-en-Y对比BillrothⅠ 式消化道重建的RCT。

1.1.2纳入标准①RCT无论是否为单盲、双肓或非盲法；②所有病例均为诊断明确的胃癌患者；③研究组为根治性远端胃大部切除术后行Roux-en-Y型消化道重建的患者，对照组为根治性远端胃大部切除术后行BillrothⅠ式消化道重建的患者。

1.1.3排除标准①回顾性临床试验、非随机对照研究及观察性研究；②仅有摘要而无全文的报道。

1.2资料检索计算机检索：PubMed(1978～2013年)、Medline (1966～2013年)、中国期刊全文数据库(CNKI 1989～2013)、中国生物文献数据库(CBM 1978～2013年)、万方数据库(1997～2013年)。英文检索词：gastric cancer，distal gastrectomy，Roux-en-Y，BillrothⅠ。中文检索词：胃癌、胃大部切除、Roux-en-Y和BillrothⅠ。

1.3资料提取两位研究者分别阅读所获得的文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献，对剩余文献通过阅读全文，判断是否符合纳入标准，两位研究者交叉核对纳入文献的结果，如有分歧，讨论解决。提取数据资料：①一般资料。文题、作者姓名、发表日期、国家和文献来源、样本数、患者分组情况、有无随机、是否为前瞻性研究、是否多中心、随访期限等。②患者特征。消化道重建方式等。③治疗结果。住院时间、手术时间、胆汁反流、反流性食管炎、吻合口瘘、残胃炎。

1.4文献质量评价用Cochrane协作网提供的工具对所纳入的文献进行质量评价，评价指标：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据缺失、选择性报道结果及其他可能的偏倚。

1.5统计学方法采用Cochrane协作网提供的软件包(RevMan 5.2)进行统计学分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P>0.1，I2<50%)时，采用固定效应模型进行合并分析；如各研究间有统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，分析其异质性来源若各研究间无明显临床异质性，可采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释结果。计数资料的效应指标采用优势比(OR)，计量资料采用加权的均数之差(WMD)，并计算相应95%CI。如纳入数据不能进行Meta分析时，采用描述性分析。

2结果

2.1纳入文献的基本特征共检索出365篇初始相关文献，阅读文题和摘要后排除331篇，阅读全文后，共纳入4篇[6-9]随机对照研究(图1)，其中2篇[8-9]为在同一研究机构进行的研究。包括478例患者，其中Roux-en-Y吻合组240例、BillrothⅠ式吻合组238例，见表1。

2.2文献质量评价结果所纳入的文献均有较高的质量,均有明确的随机方法和分配隐藏,但只有1篇文献[9]明确了盲法的应用，见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.1住院时间有3篇[6-8]文献报道了住院时间，共478例，其中Roux-en-Y吻合组240例、BillrothⅠ式吻合组238例。Meta分析结果显示，两组住院时间比较差异无统计学意义(WMD=2.96，95%CI-0.00～5.93，P=0.05)(图2)。

图1　文献检索过程

文献发表年份国家研究年限研究类型Lee等[6]2012韩国2006-03至2007-08RCTIshikawa等[7]2005日本2001-01至2004-09RCTImamura等[8]2012日本2005-08至2008-12RCTHirao等[9]2012日本2004-05至2009-10RCT

RCT：随机对照试验

表2　所纳入文献质量评价结果

+为低度偏倚； ？为偏倚风险不清楚

2.3.2手术时间有3篇[6-8]文献报道了手术时间，共478例，其中Roux-en-Y吻合组240例、BillrothⅠ式吻合组238例。 Meta分析结果显示，两组手术时间比较差异有统计学意义(WMD 40.02，95%CI13.93～66.11，P=0.003)，见图3。

2.3.3胆汁反流有两篇[6-7]文献报道了胆汁反流，共146例，其中Roux-en-Y吻合组71例、BillrothⅠ式吻合组75例。 Meta分析结果显示，两组胆汁反流比较差异有统计学意义(OR=0.04，95%CI0.01～0.14，P<0.0001)，见图4。

2.3.4反流性食管炎有3篇[6-7，9]文献报道了反流性食管炎，共478例，其中Roux-en-Y吻合组227例、BillrothⅠ式吻合组231例。Meta分析结果显示，两组反流性食管炎比较差异有统计学意义[OR=0.48，95%CI0.20～1.16，P=0.10]，见图5。

在式(1)中，需要预测的量有降雨强度Pj、液态水含量Wj和风速Vj。其中降雨强度和风速可以通过微气象站前30 min采集的数据预测，液态水含量可以通过图2的测量方法，应用式(1)计算。

2.3.5吻合口瘘有3篇[6-8]文献报道了吻合口瘘，共478例，其中Roux-en-Y吻合组240例，BillrothⅠ式吻合组238例。 Meta分析结果显示，两组吻合口瘘比较差异无统计学意义(OR=0.56，95%CI0.12～2.66，P=0.47)，见图6。

2.3.6残胃炎有2篇[7，9]文献报道了残胃炎，共363例，其中Roux-en-Y吻合组181例、BillrothⅠ式吻合组182例。Meta分析结果显示，两组残胃炎比较差异有统计学意义(OR=0.43，95%CI0.28～0.66，P=0.0001)，见图7。

图2　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ组住院时间的森林图

图3　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ组手术时间的森林图

图4　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ组胆汁反流的森林图

图5　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ组反流性食管炎的森林图

图6　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ吻合口瘘的森林图

图7　Roux-en-Y组与Billroth Ⅰ残胃炎的森林图

3讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，发病率和病死率均居首位[10]。目前手术是唯一有可能治愈胃癌的手段，但是总体治疗效果并不理想，胃癌总的5年生存率为30%～50%[11]。目前对于胃癌根治性远端胃大部切除术后消化道重建方式的选择仍有较大争议。理想的消化道重建方式应尽量降低术后并发症发生率和提高生活质量[12]。BillrothⅠ消化道重建后患者通常表现出良好的临床过程，也很容易进行手术后十二指肠镜检查。然而，许多患者术后会出现明显的并发症，包括上腹痛和消化不良。BillrothⅠ消化道重建后是造成胃十二指肠反流的重要原因，另外还包括胆汁反流和残胃炎[13]。由于并发症较多，BillrothⅠ消化道重建严重影响患者的术后生活质量。因此，一些学者提出了改良的消化道重建方式，其中研究较多的为Roux-en-Y型。Fukuhara等[14]的一项研究采用Roux-en-Y能较好地预防反流性食管炎和倾倒综合征。Zong等[15]的Meta分析显示，与BillrothⅠ组相比，Roux-en-Y组残胃炎和反流性食管炎的发生率均较低，而且患者术后生命质量评价亦有明显改善，但该Meta分析纳入的文献并非全部RCT，其证据级别不高。Nunobe等[16]比较了Roux-en-Y吻合和BillrothⅠ式患者术后5年随访生命质量评分，结果发现,Roux-en-Y组患者早期或晚期倾倒综合征的发生率较低，内镜检查评估Roux-en-Y组的反流性残胃炎发生率亦更低，但易并发胆囊结石。

本研究Meta结果分析，与BillrothⅠ式消化道重建相比，Roux-en-Y型消化道重建可降低术后胆汁反流 (P<0.0001)、残胃炎(P=0.0001)，延长手术时间(P=0.003)，但在住院时间(P=0.05)、吻合口瘘(P=0.47)、反流性食管炎(P=0.13)的差异无统计学意义。只有Ishikawa等[7]的研究报道了术后倾倒综合征的发生率，结果显示两组间差异无统计学意义。本研究Meta分析显示，Roux-en-Y型消化道重建术可增加患者手术时间，其原因是该术式较为复杂所致。但两组在术后住院时间方面比较差异无统计学意义。另外，术后生活质量和残胃癌的发生率也是非常重要的研究指标，但由于数据不全，无法进行Meta分析。Takiguchi等[17]的一项RCT比较了Roux-en-Y、BillrothⅠ的术后生命质量评分，两组比较差异无统计学意义。

综上所述，与BillrothⅠ式吻合相比，Roux-en-Y吻合可降低术后胆汁反流和残胃炎的发生率，但可延长手术时间。由于纳入的文献数量较少，今后尚需要开展更多高质量的RCT来作进一步的论证，包括患者术后生活质量和残胃癌的发生率等。

参考文献

[1]Yoshino K.History of gastric cancer surgery[J].Jpn Surg Soc,2000,101(12):855-860.

[2]Kumagai K,Shimizu K,Yokoyama N,etal.Questionnaire survey regarding the current status and controversial issues concerning reconstruction after gastrectomy in Japan[J].Surg Today,2012,42(5):411-418.

[3]Shinoto K,Ochiai T,Suzuki T,etal.Effectiveness of Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy based on an assessment of biliary kinetics[J].Surg Today,2003,33(3):169-177.

[4]Osugi H,Fukuhara K,Takada N,etal.Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis[J].Hepatogastroenterology,2004,51(58):1215-1218.

[5]Woodward A,Sillin LF,Wojtowycz AR,etal.Gastric stasis of solids after Roux gastrectomy:is the jejunal transaction important?[J].J Surg Res,1993,55(3):317-322.

[6]Lee MS,Ahn SH,Lee JH,etal.What is the best reconstruction method after distal gastrectomy for gastric cancer?[J].Surg Endosc,2012,26(6):1539-1547.

[7]Ishikawa M,Kitayama J,Kaizaki S,etal.Prospective randomized trial comparing BillrothⅠand Roux-en-Y procedures after distal gastrectomy for gastric carcinoma[J].World J Surg,2005,29(11):1415-1420.

[8]Imamura H,Takiguchi S,Yamamoto K,etal.Morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing BillrothⅠand Roux-en-Y reconstructive procedures after distal gastrectomy for gastric cancer[J].World J Surg,2012,36(3):632-637.

[9]Hirao M,Takiguchi S,Imamura H,etal.Comparison of BillrothⅠand Roux-en-Y Reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer:one-year postoperative effects assessed by a multi-institutional RCT[J].Ann Surg Oncol,2013,20 (5):1591-1597.

[10]孙秀娣，牧人，周有尚,等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测[J].中华肿瘤杂志,2004,26(1):4-9.

[11]Shiraishi N,Adachi Y,Kitano S,etal.Gastric cancerwith extra gastric lymph node metastasis:multivariate prognostic study[J].Gastric Cancer,2000,3(4):211-218.

[12]Piessen G,Triboulet JP,Mariette C.Reconstruction after gastrectomy:which technique is best?[J].J Visc Surg,2010,147(5):273-283.

[13]Fein M,Peters JH,Chandrasoma P,etal.Duodenoesophageal refluxinduces esophageal adenocarcinoma without exogenous carcinogen[J].J Gastrointest Surg,1998,2(3):260-268.

[14]Fukuhara K,Osugi H,Takada N,etal.Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux[J].World J Surg,2002,26(12):1452-1457.

[15]Zong L,Chen P.BillrothⅠvs.BillrothⅡvs.Roux-en-Y following distal gastrectomy:a meta-analysis based on 15 studies[J].Hepatogastroenterology,2011,58(109):1413-1424.

[16]Nunobe S,Okaro A,Sasako M,etal.BillrothⅠversus Roux-en Y reconstructions:a quality-of-life survey at 5 years[J].Int J Clin Oncol,2007,12(6):433-439.

[17]Takiguchi S,Yamamoto K,Hirao M,etal.A comparison of postoperative quality of life and dysfunction after Billroth Ⅰand Rouxen-Y reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer:results from a multi-institutional RCT[J].Gastric Cancer,2012,15(2):198-205.

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Meta-analysis on Safety and Efficacy of Roux-en-Y Reconstruction after Distal Gastrectomy for Patients with Gastric Cancer

ZHUBao-xi,WANGYun-hai.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi840054，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for patients with gastric cancer.MethodsThe articles including the keywords of ′gastric cancer′,′distal gastrectomy′,′Roux-en-Y′,′BillrothⅠ′ were search in PubMed,MEDLINE,CNKI,CBM and WANGFANG data base to select randomized controlled trials to be included in the study．The quality of the included studies was evaluated,and the qualified data was applied Meta-analysis by RevMan 5.2.ResultsFour randomized controlled trials were involved,including a total of 478 cases.Analysis results showed that Roux-en-Y reconstruction could reduce remnant gastritis[OR=0.43,95%CI0.28-0.66，P=0.0001] and bile reflux[OR=0.04, 95%CI0.01-0.14，P<0.0001], increase operation time[WMD 40.2,95%CI13.93-66.11，P=0.003].But in length of hospital stay,anastomotic leakage,reflux esophagitis,there was no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionRoux-en-Y reconstruction of digestive tract is superior to Billroth Ⅰ in reducing postoperative bile reflux and residual gastritis.

Key words:Gastric cancer; Distal gastrectomy; Roux-en-Y; Billroth Ⅰ; Meta-analysis

收稿日期：2014-03-18修回日期：2014-12-27编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.049

中图分类号：R656.61 1.中英文摘要(限200左右汉字)、关键词(3～5个)、题目、单位名称及作者署名；1～3个。

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1473-05