腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术原因及危险因素分析

王　敏

(海南农垦总医院普外科，海口 570211)



腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术原因及危险因素分析

王敏

(海南农垦总医院普外科，海口 570211)

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹手术的原因及其危险因素。方法选择2010年1月至2014年3月在海南省农垦总医院普外科行LC的病例498例，LC中转开腹病例有45例作为病例组，其余453例作为对照组，分析影响中转开腹手术的原因及其危险因素。结果LC中转开腹手术发生率为9.0%(45/498)；影响中转开腹手术的危险因素包括急性胆囊炎次数(OR=5.244，95%CI3.589～6.898)、术前白细胞计数(OR=1.994，95%CI1.386～2.601)、Murphy征阳性(OR=6.449，95%CI4.225～8.674)、胆囊壁厚度(OR=4.175，95%CI2.744～5.605)、胆囊颈部结石嵌顿(OR=3.114，95%CI2.079～4.149)、手术者技术水平(OR=0.131，95%CI0.131～0.582)。结论 LC中转开腹手术的发生率仍然较高，影响中转开腹手术的原因和危险因素较多，应针对这些因素采取必要的预防措施，从而降低并发症的发生率。

关键词:腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜；中转开腹；原因；危险因素

随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为普外科最为常见的手术方法之一，由于该手术具有切口小、身体损伤小、术后恢复快、住院时间短、创口美观等优点[1]，已经被广泛用于胆囊切除术。但由于行LC患者病情变化程度不同、手术操作复杂、设备视觉差异、术中协调性差、手术者经验不足等原因，LC也有局限性和潜在危险性[2]，一些行LC患者需要中转开腹手术，其发生率为2%～15%[3]。本研究回顾性分析了LC中转开腹手术的患者，旨在探讨LC中转开腹手术的原因及其危险因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2014年3月在海南省农垦总医院普外科接受LC治疗的患者498例，其中有45例LC中转开腹患者作为病例组，未中转开腹的453例患者作为对照组。患者均有不同程度的腹胀腹痛、消化不良、厌油腻食、反酸、嗳气等，腹部超声检查显示有胆囊结石、胆总管增粗、胆囊壁增厚，结合以上情况确诊为胆囊结石，急性结石性胆囊炎296例，慢性结石性胆囊炎202例。498例患者中，男264例、女234例；年龄35～72岁，平均(49.5±10.4)岁；病程6个月~5年，平均(2.2±1.3)年；择期手术320例，急诊手术178例。

1.2手术方法所有病例先采用传统的LC，行全身麻醉，在腹脐附近1 cm处选择切口，建立人工气腹，置入腹腔镜，提起胆囊，按照常规操作分离各种粘连，解剖胆囊三角；通过Troker置入腹腔镜顺行切除胆囊，如果胆囊病变解剖不清，则采取顺行和逆行相互结合的方法切除胆囊。明确无胆瘘发生以及无活动性出血，采用4-0号线进行切口缝合。LC术中，一些患者由于特殊原因，需要中转行腹正中切口开腹胆囊切除术，妥善结扎胆囊管和胆囊动脉后实施胆囊切除，缝合前放置腹腔引流管。

1.3观察指标回顾性收集性别、年龄、体质指数、上腹部手术史(无，有)、急性胆囊炎(无，有)、黄疸(无，有)、胆囊积液(无，有)、术前白细胞计数、Mruhphy征(阴性，阳性)、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿(无，有)、合并症(糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病、肾功能不全等)、手术者技术水平(熟练、一般)等。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析法，模型筛选采用倒退法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1影响中转开腹手术的单因素分析LC中转开腹手术患者45例，发生率为9.0%(45/498)。病例组年龄≥60岁、体质指数≥24 kg/m2、有上腹部手术史、急性胆囊炎发作≥2次、有黄疸、有胆囊积液、术前白细胞计数升高、Murphy征阳性、胆囊壁厚度≥5 mm、胆囊颈部有结石嵌顿、有合并症、手术者技术水平不熟练者中转开腹手术者比例高于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1　影响中转开腹手术的单因素分析　[例(%)]

2.2影响中转开腹手术的多因素分析将单因素分析有意义的12个因素纳入多因素非条件Logistic回归模型，模型筛选采用倒退法，模型检验差异有统计学意义(χ2=126.305，P<0.01)。最后进入模型的因素包括急性胆囊炎、术前白细胞计数、Murphy征阳性、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿、手术者技术水平，除手术者熟练技术水平为保护因素，而急性胆囊炎超过2次、术前白细胞计数≥9.5×109/L、 Murphy征阳性、胆囊壁厚度≥5 mm、有胆囊颈部结石嵌顿均为LC中转开腹手术的危险因素。见表2。

表2　影响中转开腹手术的多因素Logistic回归分析

3讨论

LC已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法，逐渐被广大医患所接受，尽管LC具有创伤切口小、恢复快、住院时间短等优点，但是根据LC操作的特点，需要建立人工气腹、穿刺、电刀切除及电凝等一系列操作步骤，这些操作步骤以及设备自身的局限，给手术带来一些潜在的危险性，有些需要开腹手术来解决。本研究LC中转开腹手术发生率为9.0%，与李新民和黄晓敏[4]报道的6.4%相接近，也在国内报道的2%～15%范围内[3]。LC中转开腹不仅增加了术后并发症发生率，而且延长了住院时间，增加了手术费用，影响了患者的生活质量，给患者和家庭带来心理和经济负担。LC中转开腹的常见原因主要分为4类[5-6]：①胆囊三角粘连、解剖结构异常、胆囊炎症严重等所造成的问题；②胆道造影发现异常、胆总管结石、胆囊颈部结石嵌顿、怀疑胆囊癌等术中被迫中转开腹，来降低手术风险和明确诊断；③LC中胆管损伤、血管损伤，导致胆囊破裂、胆石散落、胆漏、大出血等炎症并发症；④其他无法预见的严重问题。因此，LC前有必要明确中转开腹手术的潜在原因和危险因素，这有助于医师全面评估手术的难度和细节，及时掌握LC中转开腹手术时机，以降低并发症发生率。

LC中转开腹手术的危险因素有以下几个方面：①急性胆囊炎次数越多，发生中转开腹的风险性越大，由于急性胆囊炎是在胆囊嵌顿结石的基础上发生的，胆囊发生肿大，胆囊壁明显增厚，胆囊颈部的结石嵌顿所致胆囊周围特别是胆囊三角区发生粘连，无法暴露胆囊总管、胆囊管及胆囊动脉，若强行LC，可导致胆管损伤和大出血[7]。②术前白细胞计数和胆囊壁增厚是胆囊炎持续存在的指征，说明胆囊解剖结构可能受到破坏、胆囊周围组织结构可能发生粘连[8]，这样增加了LC手术的难度。③Murphy征阳性，该指标是急性胆囊炎的重要体征，这也说明急性胆囊炎患者LC中转开腹的发生率较高。④胆囊颈部结石嵌顿，如前所述，如发生结石嵌顿，容易引起急性胆囊炎[9]，还容易发生胆囊三角区发生粘连，给LC手术带来难度。⑤手术者技术水平。本研究结果显示，腹腔镜手术操作不熟练的医师，LC术后中转开腹率较高，医师在手术过程中不断积累临床经验，才能减少或者规避突发事件，即便发生了突发事件，也能做到不慌乱，积极采取有效救治措施[10]。

LC中转开腹手术的具体预防措施如下：①掌握LC的手术指征，加强LC技术的基本功训练，掌握绝对禁忌证，手术前评估可能的潜在危险因素，合理选择LC，从而降低中转开腹率。②做好术前评估，危险因素越多，实施中转开腹的可能性也越大，应充分分析胆囊的轮廓、Calot三角解剖结构等，筛去可能中转的病例，从而降低中转开腹率。③正确解剖Calot三角，防止胆囊动脉出血，这是LC手术的关键，需注意胆囊动脉的分支情况，尤其是胆囊动脉后支。④避免损伤胆道、胆管，以肝总管多见，该损伤容易导致严重的并发症，应重视Calot三角区的解剖，避免肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊壶腹的损伤，处理胆囊时要靠近胆囊颈部，遵循 “宁肯伤胆不伤管”的原则。

参考文献

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[3]董擂,李克军,程雷,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):31-32.

[4]李新民,黄晓敏.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的的危险因素分析及防范[J].中国普通外科杂志,2010,19(6):711-713.

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[7]李想,周建平,刘文治.腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素的分析[J].河南外科学杂志,2013,19(1):17-18.

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[9]王磊.腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素研究[J].中国现代药物应用,2010,4(18):112-113.

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Analysis on the Cause and Risk Factors of Conversion to Open Operation in the Process of Laparoscopic CholecystectomyWANGMin. (DepartmentofGeneralSurgery，NongkenGeneralHospitalofHainanProvince,Haikou570211，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the cause and risk factors of conversion to open operation in the process of laparoscopic cholescytectomy(LC).MethodsA total of 498 patients underwent LC in Department of General Surgery,Nongken General Hospital of Hainan Province from Jan.2010 to Mar.2014 were selected,including 45 cases of conversion to open operation in the process of LC as the case group,and the other 453 cases as the control group.Causes and risk factors of conversion to open operation in the process of LC were analyzed.ResultsThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC was 9.0%(45/498).The risk factors of conversion to open operation in the process of LC included the history of acute cholecystitis(OR=5.244,95%CI3.589-6.898),leucocyte count before operation(OR=1.994,95%CI1.386-2.601),positive Murphy sign(OR=6.449,95%CI4.225-8.674),thickness of gallbladder(OR=4.175,95%CI2.744-5.605),gallbladder neck stone impaction(OR=3.114,95%CI2.079-4.149) and technical level of operators(OR=0.131,95%CI0.131-0.582).ConclusionThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC is still a little higher,and there are many causes and risk factors affecting the happening of this conversion.So it is significant to adopt neccessary prevention measures concerning these risk factors,in order to reduce the incidence rate of complications.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscope; Conversion to open operation; Cause; Risk factors

收稿日期：2014-06-09修回日期：2014-09-23编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.070

中图分类号：R615

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2099-03